7 opciones de tratamiento para la contractura de Dupuytren

La contractura de Dupuytren es la curvatura de los dedos que se produce como resultado de la enfermedad de Dupuytren, un problema con laformación de colágeno no regulado en la palma de la mano y los dedos. El exceso de formación de colágeno causa colecciones firmes, llamadas nódulos, y colecciones similares a cuerdas llamadas cables. Son estos cordones los que tiran de los dedos hacia la palma de la mano y evitan el estiramiento completo de los dedos.1

Observación

La recomendación tradicional de “tratamiento” para las personas con esta afección era esperar la contractura de Dupuytren mientras fuera tolerable y solo luego recibir tratamiento quirúrgico. Esto es lo que los médicos llaman “espera vigilante”. La razón para esperar en el tratamiento quirúrgico fue que Dupuytren nunca se curó y probablemente sería necesario repetir el tratamiento en un momento posterior. Y, al esperar para tratar la afección, la cantidad de tratamientos necesarios durante la vida de un paciente se mantuvo al mínimo.

Como algunos tratamientos nuevos han ofrecido una forma menos invasiva de manejar la contractura de Dupuytren, hay algunos médicos que ahora recomiendan un tratamiento temprano. Con las inyecciones de colagenasa y la aponeurotomía con aguja, repetir el tratamiento no es tan preocupante. Por lo tanto, el tratamiento temprano cuando la condición es menos grave se está volviendo popular. Y, al no esperar, la probabilidad de corregir por completo las contracturas es mucho mejor, lo que, a su vez, hace que la espera del tratamiento sea mucho menos popular.2

Estiramientos e inyecciones

Solía ​​haber un momento en que los médicos recomendaban estiramiento, férula e inyectar cortisona en el tejido de Dupuytren. En general, estos tratamientos son, en el mejor de los casos, solo temporalmente útiles y, en el peor, pueden hacer que la afección progrese más rápidamente.

Las inyecciones de cortisona se usan ocasionalmente para inyectar el tipo nodular de Dupuytren (no las cuerdas) y puede ayudar a reducir los nódulos. El inconveniente es que estos nódulos generalmente vuelven con el tiempo a su tamaño de preinyección, por lo que este tratamiento rara vez se realiza. Además, hay posibles efectos secundarios de las inyecciones de cortisona que pueden causar problemas en algunas personas.

El estiramiento y las férulas se usaron más comúnmente en el pasado. El problema es que estos tratamientos parecen ser más propensos a empeorar la condición en lugar de ayudarla. Muchas personas intentarán instintivamente estirar el dedo contraído, pero en general, esta práctica debe ser desalentada.

El estiramiento y la colocación de férulas a veces se usan después del tratamiento para aumentar la movilidad articular y prevenir la recurrencia de la contractura. Pero, esto solo es realmente efectivo como tratamiento postquirúrgico o de liberación. En ese momento, el estiramiento y la férula comúnmente pueden ser recomendados. El estiramiento como un tratamiento utilizado por sí solo generalmente no es útil.3

Inyecciones de colagenasa

Collagenase is an enzyme that is extracted from a bacteria. This enzyme is injected directly into a cord of Dupuytren’s tissue and then allowed to break down the tight, contracted tissue. People who receive these injections will usually return to their doctor’s office the following day after the enzyme has had an opportunity to break down the tight tissue. At that point, your physician will manipulate the finger forcefully to fully break the contracted tissue.

Collagenase injections, sold under the trade name of Xiaflex, has become popular as it is relatively simple to perform and therefore many types of doctors now offer it. The procedure can be done entirely within a doctor’s office, although it does require the person being injected to return on consecutive days.

The downside is that collagenase has fairly specific indications, meaning that it is not a useful treatment for everyone with Dupuytren’s. Some doctors feel they can help patients more with a needle aponeurotomy or surgery, which are generally more versatile procedures. In addition, there is a high cost of collagenase and many insurance plans will not cover the medication.Collagenase Injections for Dupuytren’s Contracture4

Needle Aponeurotomy

Needle aponeurotomy is a minimally invasive procedure that instead of removing the contracted Dupuytren’s tissue, it uses the point of a needle to sever the cords and relieve contractures. Your doctor makes small punctures in the skin, no incisions, and by manipulating the tip of the needle, cuts through the contracted tissue in several locations.

The proponents of this procedure tout several benefits:

  • It is very safe. Complications can occur, but serious complications are unusual.
  • It is inexpensive. Compared to other treatments, needle aponeurotomy generally costs much less than collagenase or surgery.
  • It is easy. This is comparative, meaning that it may not be simple for everyone, but it can usually be performed in less than an hour and follow-up is seldom necessary.

There are possible downsides to needle aponeurotomy. Not everyone has a type of Dupuytren’s that will be effectively treated with the needle procedure. Furthermore, recurrence of the condition can be common. And while repeating the procedure is generally not a problem, the recurrence tends to occur more quickly after the needle procedure compared to surgical treatment.Needle Aponeurotomy for Dupuytren’s Contracture5

Cirugía

La cirugía ha sido durante mucho tiempo la forma más común de tratamiento para la contractura de Dupuytren. Hay muchas variaciones sobre cómo se puede hacer la cirugía y qué tan extensa debe ser. Cuando se realiza la cirugía, normalmente se hace una incisión directamente en la parte superior del área de Dupuytren, se extrae el tejido anormal y se cierran las incisiones con sutura.

La ventaja del tratamiento quirúrgico es que, incluso en las etapas más avanzadas de Dupuytren, generalmente hay algo que se puede hacer desde un punto de vista quirúrgico. El Dupuytren más extenso puede requerir una cirugía más extensa, pero casi siempre se puede tratar a través de una incisión.

Además, si bien todos estos procedimientos abordan el tejido contraído de Dupuytren, ninguno cura la enfermedad subyacente llamada enfermedad de Dupuytren. Por lo tanto, la recurrencia de la contractura siempre es una posibilidad, independientemente del tratamiento que se realice.

El tiempo promedio entre el tratamiento y la recurrencia es el más prolongado (lo que significa que las personas no necesitan repetir el tratamiento durante la mayor cantidad de tiempo) con cirugía en comparación con las inyecciones o el procedimiento con aguja.

El principal inconveniente de la cirugía es que la recuperación del procedimiento puede implicar molestias y puede prolongarse. Las personas pueden tener vendajes durante semanas y férulas durante meses. A menudo hay terapia física involucrada en el tratamiento. En comparación con la colagenasa o el procedimiento con aguja, la recuperación de la cirugía es mucho más complicada. La compensación es que su cirujano puede tratar más quirúrgicamente que a través de esas opciones menos invasivas.6

Cirugía de revisión

Como se mencionó anteriormente, uno de los principales problemas con el tratamiento de la contractura de Dupuytren es que el problema subyacente no ha cambiado. La enfermedad de Dupuytren es la condición que hace que el colágeno en su cuerpo no esté bien regulado. Las personas con esta afección producen demasiado colágeno y no descomponen el colágeno viejo muy bien. Los tratamientos descritos aquí son todos un tratamiento del síntoma de este problema, no abordan la condición subyacente.

Algún día, esperamos poder ofrecer un medicamento a las personas con Dupuytren para prevenir la progresión o recurrencia de las contracturas. Sin embargo, hasta ese momento, solo tenemos tratamientos para los síntomas de la enfermedad de Dupuytren. Por esa razón, Dupuytren’s puede, y casi siempre volverá. En esos casos, se puede considerar un tratamiento adicional. 

La repetición de la cirugía puede ser complicada y, definitivamente, no es tan sencilla como la cirugía inicial para Dupuytren’s. Debido a la formación de tejido cicatricial , la anatomía normal y los planos tisulares de la mano se distorsionan, lo que hace que la cirugía de revisión (repetición) sea mucho más propensa a las complicaciones. De hecho, algunos estudios han demostrado una tasa de complicaciones hasta 10 veces mayor en situaciones de cirugía de revisión.7

Tratamientos de salvamento

Hay momentos en que los tratamientos no funcionan tan bien como se esperaba o cuando Dupuytren avanza a pesar del tratamiento. En algunas personas, la contractura de los dedos ha progresado a un grado que ya no es reparable, incluso con tratamientos agresivos. En estas situaciones, puede ser necesario un procedimiento de salvamento.

Un procedimiento de rescate es un tratamiento que no se usa para solucionar un problema, sino para hacer que la situación sea lo más tolerable posible. Algunos de los procedimientos de rescate que rara vez se realizan en el tratamiento de la contractura de Dupuytren incluyen:

  • Fusión articular : una  fusión articular es una cirugía para colocar de forma permanente una articulación en una posición y hacer que el hueso crezca a través de ella para que nunca se vuelva a doblar. Cuando se fusiona la junta, ya no se contraerá, incluso si el Dupuytren progresa.
  • Fijación externa : un fijador externo es un dispositivo unido al hueso que puede estirar los tejidos blandos alrededor de la articulación durante largos períodos de tiempo. En personas con tejidos muy contraídos, el estiramiento durante semanas o meses puede ayudar.
  • Amputación : la amputación de un dedo rara vez se realiza en Dupuytren’s, pero puede ser útil en las situaciones más difíciles. Particularmente en dedos pequeños, y en personas con limitaciones significativas en las funciones de la mano, la eliminación de un dígito puede ser útil en algunas situaciones raras.

Nuevamente, los tratamientos de rescate se reservan para las situaciones más severas que típicamente han fallado tratamientos más tradicionales. Sin embargo, hay pasos posibles a tomar en estas circunstancias difíciles.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.