¿Tendré que pagar mi deducible antes de que pueda recibir atención médica?

En los últimos años, ha habido más y más  historias en las noticias sobre hospitales que les piden a los pacientes que paguen sus deducibles antes de que se brinden los servicios médicos. ¿Por qué sucede esto y qué necesitan saber los consumidores para navegar por nuestro sistema de atención médica actual?

La forma en la que solía ser

En el pasado, generalmente se aceptaba que los pacientes debían pagar sus copagos en el momento del servicio, pero los cargos que se contaban para el deducible se facturarían después del hecho. Entonces, si su plan de salud tenía un copago de $ 20 para una visita al consultorio, el consultorio del médico lo cobraría cuando llegara a la cita. Pero si su plan tenía un deducible de $ 2,000 y usted iba a someterse a una cirugía, no pagaría nada al momento de la cirugía, pero recibiría una factura del hospital unas semanas después.

Primero, enviarían la reclamación a su aseguradora, donde se calcularía la tasa negociada y se descontarían los montos. Luego, la aseguradora pagaría su parte y notificaría al hospital la parte de la factura del paciente. En ese momento, el hospital le enviaría una factura por su deducible y cualquier coseguro aplicable.

¿Por qué los pacientes son cada vez más facturados por adelantado?

Es posible que aún encuentre que su hospital utiliza el método tradicional de espera para enviarle una factura hasta que finalice el procedimiento y su compañía de seguros haya procesado su factura. Pero es cada vez más común que los hospitales soliciten el pago, parcial o total, de su deducible antes de los servicios médicos programados.

Esto se debe a una variedad de factores, que incluyen el aumento de los costos médicos y el aumento de los deducibles y los costos totales de desembolso. Pero en general, la idea es que los hospitales no quieran quedarse con las facturas impagas. Saben que una vez finalizado el procedimiento, los pacientes pueden o no pagar la parte de los costos que deben. El hospital puede enviar a los pacientes a cobro, pero obtener un pago por adelantado es un método más eficaz para garantizar que se pague la factura.

¿Qué debo hacer si el hospital solicita un pago por adelantado?

Idealmente, esto es algo que usted querrá discutir con la oficina de facturación del hospital mucho antes de su procedimiento. Descubrir 18 horas antes de su cirugía que el hospital quiere que usted pague su deducible de $ 4,000 de inmediato es una situación estresante, por decir lo menos. 

Si está programando un procedimiento médico donde se aplicará su deducible, pregunte acerca de las políticas del hospital desde el principio. Hable con su aseguradora para ver si tienen alguna negociación de contrato con el hospital que requiera que la factura se envíe a la aseguradora antes de que se cobre al paciente. Si no, el hospital puede muy bien querer que pague por lo menos una parte del deducible por adelantado.

En caso de duda, también es aconsejable ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado para ver si tienen algún consejo sobre las reglas y regulaciones en el estado que se relacionan con las prácticas de facturación médica. Cuanto más sepa, mejor podrá navegar el sistema.

¿Cuánto deberás realmente?

Pídale al hospital que le brinde una estimación de lo que deberá, teniendo en cuenta que los costos médicos negociados son mucho más bajos que los costos minoristas. Por ejemplo, digamos que su deducible es de $ 5,000, está programando una IRM y aún no ha pagado nada por su deducible para el año. El costo promedio de una resonancia magnética es más de $ 2,600 , aunque varía considerablemente de un hospital a otro. Y sea cual sea el monto, los cargos hospitalarios probablemente sean bastante más altos que la tarifa negociada que su aseguradora tiene con ese hospital. El hospital podría facturar $ 2,000, pero la tarifa negociada de la aseguradora podría ser de $ 1,295, por ejemplo. En ese caso, la cantidad que tendría que pagar para su deducible sería de $ 1,295, no de $ 2,000 . 

Esto no es realmente un problema si tiene un procedimiento que es muchas veces más costoso que su deducible. Si está a punto de tener un reemplazo de rodilla, que promedia cerca de $ 50,000 y su deducible es de $ 5,000, tendrá que pagar el deducible completo. Es posible que el hospital le pida que pague la totalidad o una parte por adelantado, o que le facturen después de que presenten la reclamación a su aseguradora, pero no hay forma de evitar el hecho de que tendrá que pagar los $ 5,000 completos.

Sin embargo, en el ejemplo anterior sobre la IRM, el monto real que tendrá que pagar no es seguro hasta que su aseguradora haya procesado la reclamación. Si el hospital le está pidiendo que pague una parte de su deducible por adelantado y no está claro cuánto deberá realmente, asegúrese de discutir la situación con su asegurador antes de entregar dinero al hospital. De una forma u otra, querrá asegurarse de que solo está pagando la cantidad que la EOB de su aseguradora finalmente dice que debe, en lugar de la cantidad que cobra el hospital. 

¿Hay un plan de pago disponible?

Los hospitales trabajan cada vez más con los bancos para establecer planes de pago para los pacientes que los necesitan, a menudo sin intereses y con disponibilidad que no depende del historial crediticio del paciente. Si el hospital le pide que pague su deducible antes de un procedimiento médico y no hay una forma realista de hacerlo, pregúnteles sobre la posibilidad de un plan de pago.

El hospital quiere que usted reciba la atención que necesita y se recupere, pero tampoco quiere quedarse con una deuda incobrable si no puede pagar su parte de la factura. Un plan de pago que permita a los pacientes extender su factura durante varios meses o incluso años es preferible a que el paciente pase sin recibir atención o que el hospital no reciba ningún pago. Si no puede pagar la cantidad que solicitan, sugiera una cantidad que pueda pagar y pregunte si le permitirán programar los pagos para el resto. 

Pregunte si hay un administrador de casos o trabajador social en el hospital que pueda ayudar a los pacientes a navegar por el proceso de facturación y pago. No tiene que resolver esto solo, y puede resultar que los requisitos de pago del hospital puedan ser más flexibles de lo que parecen.

Dependiendo de su situación financiera, también debe preguntar sobre el programa de atención caritativa del hospital o si pueden cancelar una parte de sus costos en función de sus ingresos. 

¿Pueden los hospitales negar la atención según la capacidad de pago?

A veces, existe una idea errónea acerca de las obligaciones de los hospitales en términos de brindar atención, independientemente de la capacidad de pago de un paciente. Desde 1986, la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Laboral (EMTALA, por sus siglas en inglés) ha requerido que todos los hospitales que aceptan Medicare (que es prácticamente todos los hospitales en los EE. UU.) Presten servicios de detección y estabilización a todos los pacientes que llegan a la sala de emergencias, incluidas las mujeres en activo. mano de obra, independientemente del estado del seguro del paciente o la capacidad de pago de la atención.

Se requiere que la sala de emergencias evalúe a todos los pacientes para determinar cuál es el problema y para brindar servicios de estabilización; no pueden dejar que un paciente se desangre en el piso debido a la falta de fondos. Pero no tienen que proporcionar nada más allá de la estabilización si no están seguros de que el paciente podrá pagarla, y EMTALA no se extiende a ningún tipo de atención más allá de los servicios de emergencia. 

Por lo tanto, un procedimiento médico programado previamente no estará sujeto a ninguna regla que requiera que los hospitales brinden atención, independientemente de la capacidad de pago del paciente. 

El aumento de los deducibles coloca a los pacientes y hospitales en una posición difícil

La tasa de no asegurados es más baja de lo que era cuando se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aunque ha aumentado en la Administración de Trump. Según los datos del Censo de EE. UU. , El 14.5 por ciento de la población de los EE. UU. No tenía seguro en 2013. Eso había disminuido a 8.6 por ciento en 2016, pero creció ligeramente, a 8.7 por ciento, en 2017 . Y aunque los datos del Censo para 2018 aún no están disponibles, otros datos indican que la tasa de no asegurados volvió a subir en 2018, pero aún está muy por debajo de la tasa de no asegurados pre-ACA. Si bien eso es indudablemente bueno, algunas de las personas recién aseguradas tienen costos de desembolso especialmente altos.

La ACA limita la cantidad de costos de desembolso dentro de la red , pero el límite en sí es bastante alto. En 2019, los planes de salud pueden tener costos de desembolso de hasta $ 7,900 para una persona y $ 15,800 para una familia. Y para 2020, HHS ha propuesto aumentar esos topes superiores a $ 8,200 y $ 16,400, respectivamente. Muchos planes de salud tienen límites de desembolso muy por debajo de esos montos, pero los deducibles de los planes de mercado individuales suelen ser de miles de dólares ( las reducciones en los costos compartidos reducen estos deducibles para las personas que son elegibles para ellos, siempre que seleccionen una plata). plan en el intercambio).

Los planes patrocinados por los empleadores también tienen que cumplir con el límite máximo de la ACA en los costos de bolsillo, pero tienden a tener deducibles y costos de bolsillo que son más bajos que los del mercado individual. En 2018, el deducible promedio para las personas con seguro de salud patrocinado por el empleador fue de $ 1,350 , pero eso incluyó el 15 por ciento de los trabajadores cubiertos que no tenían deducible alguno. Cuando solo consideramos el 81 por ciento de los trabajadores cubiertos que tenían deducibles, su deducible promedio fue de más de $ 1,500.

Sin embargo, la Reserva Federal informó en 2017 que el 44 por ciento de los encuestados en su Encuesta de economía doméstica y toma de decisiones no podría aportar $ 400 para cubrir una factura inesperada, o tendría que vender algo para cubrir el costo. Esto presenta un enigma cuando las personas tienen un procedimiento médico inesperado pero necesario y un deducible bastante alto.

También presenta un dilema para los hospitales: se encarga, por una parte, de brindar atención médica a los residentes locales, pero también necesita generar suficientes ingresos para mantenerse financieramente viable. Exigir el pago por adelantado de al menos parte del deducible es una forma en que los hospitales pueden evitar situaciones en las que los pacientes no pueden pagar sus facturas.

Considere una HSA si tiene acceso a un HDHP

Si su empleador ofrece un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para HSA , o si está comprando su propio seguro de salud en el mercado individual, considere inscribirse en un HDHP. No son adecuados para todos, pero si está cubierto por un HDHP, puede contribuir con dinero antes de impuestos a una HSA, y estará allí cuando lo necesite. 

En 2019, puede aportar hasta $ 7,000 a una HSA si tiene cobertura familiar bajo un HDHP, y hasta $ 3,500 si tiene cobertura de autoservicio bajo un HDHP. Incluso si solo puede aportar una pequeña cantidad cada mes, se irá acumulando con el tiempo y no habrá una disposición de “usarlo o perderlo”: el dinero permanece en su cuenta hasta que sea necesario y cuando deba retirarlo. Puede acumular un colchón en una HSA mientras tiene cobertura bajo un HDHP y retirarlo en una fecha posterior para cubrir gastos médicos futuros, incluso si ya no tiene cobertura de HDHP en ese momento.

Entonces, el punto clave aquí es que si tiene acceso a un plan calificado por HSA, inscribirse en él y hacer contribuciones a la HSA le facilitará tratar una posible situación futura en la que un hospital le pide de repente que pague una parte significativa. de dinero por adelantado antes de que pueda obtener atención médica.

Si su empleador ofrece una FSA, también es una buena opción, pero tenga en cuenta que el dinero no utilizado en su HSA permanecerá en la cuenta de un año a otro , no es el caso de los fondos de la FSA .