¿Qué es Medicare Parte D?

Medicare Parte D es la adición más reciente a la familia de Medicare . Suscrito en ley por el presidente George W. Bush en 2003, la Ley de Modernización de Medicare (MMA) llevó la cobertura de medicamentos recetados a los afiliados de Medicare en enero de 2006.

Cuando se introdujeron las Partes A y B de Medicare en 1966, los estadounidenses calificados obtuvieron acceso a un seguro médico y hospitalario asequible. Esa cobertura se amplió en 1997 con la adición de los planes opcionales de Medicare Parte C (Medicare + Choice), ahora conocidos como planes Medicare Advantage. A pesar de estos A, B, C de Medicare, todavía no había opciones para la cobertura diaria de medicamentos recetados.

Cuarenta años después de la promulgación de Medicare, el gobierno tomó medidas para aliviar la carga de los costos de medicamentos recetados para las personas mayores y los discapacitados. El beneficio de la Parte D, sin embargo, puede ser confuso para los beneficiarios. Aprenda cómo funciona el programa para asegurarse de que reciba los medicamentos correctos y la mejor oferta.

Cobertura de medicamentos recetados antes de la Parte D

Antes de que entrara en juego la Parte D, los beneficiarios tenían una cobertura limitada de medicamentos a través de Medicare. Ciertas condiciones debían cumplirse para que la cobertura comenzara.

Si fue hospitalizado como paciente interno, la Parte A cubrió el costo de los medicamentos que recibió durante su estadía. Incluso cubrió esos costos cuando fue transferido y permaneció en un centro de enfermería especializada (SNF) después de su admisión. La cobertura de la Parte A solo dura un tiempo limitado, hasta 90 días en el hospital y hasta 100 días en un SNF, y se detiene tan pronto como le dan de alta.

Si no fue admitido en el hospital pero se lo colocó “en observación”, es probable que vaya a pagar sus medicamentos de bolsillo. Esto se debe a que la Parte B, no la Parte A, cubre estas estancias ambulatorias. (Sí, puede ser un paciente ambulatorio incluso si permanece en el hospital durante la noche). Desafortunadamente, la cobertura de medicamentos de la Parte B es incluso más restrictiva que la Parte A.

Los medicamentos de la Parte B se limitan a condiciones médicas específicas. Por ejemplo, están cubiertos algunos medicamentos de quimioterapia y medicamentos contra las náuseas para aliviar los efectos secundarios de la quimioterapia. Otros medicamentos cubiertos por la Parte B incluyen:

  • Antígenos, como vacunas contra la alergia, para estimular el sistema inmunológico.
  • Factores de coagulación de la sangre en personas con hemofilia.
  • Medicamentos para la enfermedad renal en etapa terminal
  • Agentes estimulantes de la eritropoyesis para personas con anemia grave
  • Medicamentos inyectables para la osteoporosis en mujeres menopáusicas.
  • Inmunoglobulina intravenosa para personas con enfermedad de inmunodeficiencia primaria
  • Nutrición intravenosa y / o alimentación por sonda para personas desnutridas
  • Medicamentos inmunosupresores para personas con trasplante de órganos.
  • Vacunas limitadas (influenza, neumococo, hepatitis B, tétanos en ciertos casos)
  • Medicamentos utilizados en bombas de infusión o máquinas de nebulización.

Si bien la cobertura de la Parte A y la B tienen su lugar, la adición de la Parte D a Medicare permite que más personas tengan acceso a los medicamentos recetados que deben tomar todos los días.

El gobierno se asocia con el seguro privado

El gobierno de los Estados Unidos se ha asociado con compañías de seguros privadas para ofrecer cobertura de medicamentos recetados. Aunque compre su plan a través de una compañía de seguros, los Centros para Medicare y Medicaid (CMS) establecen pautas cada año para que los planes de la Parte D sigan. Las reglas son muchas y, a veces, complicadas, pero esto es lo que necesita saber:

  • Acceso: Debe haber un acceso razonable a las farmacias minoristas.
  • Auditorías: CMS y la Oficina del Inspector General realizan auditorías periódicas de las compañías de seguros para asegurar que los planes de la Parte D cumplan con los estándares de calidad.
  • Cobertura: cada plan debe cubrir suficientes medicamentos para calificar para una cobertura acreditable.
  • Deducibles: el gobierno pone un límite a la cantidad que su plan puede cobrarle por un deducible cada año.
  • Medicamentos: Se deben ofrecer medicamentos genéricos y de marca.
  • Costos de bolsillo: para limitar sus gastos de bolsillo, no pagará más del 25 por ciento de los costos totales de medicamentos o un equivalente actuarial. Esto excluye el tiempo que estás en el agujero de donut.
  • Primas: las primas para cualquier plan dado, es decir, el Plan A contra el Plan B, tienen que ser las mismas sin importar quién se registre. Específicamente, no se le puede cobrar más por el mismo plan en función de la cantidad de medicamentos que toma o de los problemas médicos que tenga.

El gobierno ha tomado estas medidas para asegurarse de que está obteniendo una cobertura justa, completa y rentable.Cómo funcionan los deducibles de seguro de salud

Cómo funciona la Parte D con otras partes de Medicare

Puede estar inscrito en Medicare Original (Partes A y / o B) para aprovechar un plan de la Parte D. Otra opción es inscribirse en un plan Medicare Advantage con un componente de la Parte D, conocido como plan MA-PD. Es posible comprar un plan Medicare Advantage y un plan Parte D por separado, pero esto es menos común. En la mayoría de los casos, no es rentable.

Los medicamentos cubiertos bajo la Parte A o la Parte B no serán cubiertos por la Parte D. En pocas palabras, Medicare no quiere pagar dos veces.

Cómo funciona la Parte D con Medigap

Los planes de la Parte D de Medicare y el seguro suplementario de Medicare, también conocido como Medigap , son administrados por compañías de seguros privadas con estándares establecidos por el gobierno federal. No los confunda. Funcionan de manera muy diferente.

Los planes de Medigap cubren los gastos que Medicare deja atrás. Dependiendo del plan Medigap que elija, esto puede incluir deducibles, coseguros, servicios de salud en el hogar y gastos de atención de emergencia en los que incurrió durante un viaje al extranjero. En términos generales, estos planes no agregan servicios adicionales a su cobertura de salud.

Ese no fue siempre el caso. La cobertura de medicamentos recetados se incluyó en los planes Medigap, pero esta práctica se suspendió cuando la Parte D entró en juego en 2006. Si compró un plan Medigap antes de 2006 y lo renovó cada año desde entonces, es posible que aún tenga esos beneficios de medicamentos recetados. Si y cuando compra un plan de la Parte D, su plan de Medigap dejará de incluir su cobertura de medicamentos y sus primas de Medigap se ajustarán en consecuencia.

Para comprar un plan Medigap, debe estar inscrito en las Partes A y B.

Debe saber que no puede tener un plan Medigap y un plan Medicare Advantage o un plan MA-PD al mismo tiempo.

Cómo funciona la Parte D con otros seguros

Los planes de seguro privado, como los planes ofrecidos a través de su empleador, no tienen que cumplir con ninguna de las pautas federales en los planes de medicamentos recetados que ofrecen. Esto puede ser bueno o malo.

Los planes patrocinados por el empleador que ofrecen menos cobertura que un plan estándar de la Parte D no son acreditables. Esto podría costarle dinero si alguna vez decide inscribirse en un plan de la Parte D. Si no presenta su solicitud cuando es elegible por primera vez para la Parte D y no tiene cobertura acreditable, se le solicitará que pague multas por demora cuando finalmente se registre.

Sin embargo, los planes privados pueden ser ventajosos si ofrecen medicamentos que Medicare excluye de la cobertura. Algunos planes de la Parte D también ofrecen un componente complementario como un beneficio adicional para cubrir estos medicamentos. Esto probablemente aumentará el costo de las primas mensuales, pero puede valer la pena para algunas personas.

Algunos planes patrocinados por el empleador trabajan en conjunto con los planes de la Parte D y otros no. Algunos planes patrocinados por el empleador descontinuarán la cobertura de medicamentos recetados una vez que se inscriba en un plan Parte D. Esto podría significar que los miembros de la familia cubiertos en su plan también perderían esos beneficios.

Hable con su empleador para averiguar cómo funciona su plan antes de tomar una decisión sobre la solicitud de la Parte D.

¿Por qué considerarlo?

Lo más probable es que necesite un medicamento recetado una vez que sea elegible para Medicare.

La encuesta de AARP sobre medicamentos recetados publicada en 2016 mostró que hasta el 75 por ciento de las personas mayores de 50 años toman medicamentos recetados. De ellos, el 80 por ciento toma dos o más medicamentos y el 50 por ciento toma cuatro o más.

Los Estados Unidos gastaron $ 360.2 mil millones de dólares en medicamentos recetados en 2018, un aumento de $ 95 mil millones durante un período de cinco años. Con el aumento de los precios de los medicamentos cada año, no es sorprendente que menos personas puedan pagar sus medicamentos de su bolsillo.

A menos que los medicamentos que necesita sean genéricos (teniendo en cuenta que los genéricos no significan necesariamente de bajo costo), tiene sentido tener cobertura de medicamentos con receta a través de un plan de la Parte D. Para una prima mensual y un deducible anual, ayudará a mantener bajos sus costos generales.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.