Guías clínicas para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

El uso de datos para impulsar decisiones importantes ha demostrado ser un tema recurrente durante el siglo XXI. La práctica de la medicina no es diferente y también depende de los datos. Idealmente, el tratamiento debe guiarse por la evidencia y no por el azar, la intuición o la mera observación. Dicho esto, varias organizaciones se comprometen a desarrollar pautas clínicas basadas en la evidencia, incluida la Red de Directrices Intercolegiadas de Escocia (SIGN).

Según el sitio web de SIGN:

“Las directrices de SIGN se derivan de una revisión sistemática de la literatura científica y están diseñadas como un vehículo para acelerar la traducción de nuevos conocimientos a la acción para cumplir nuestro objetivo de reducir las variaciones en la práctica y mejorar los resultados importantes para el paciente”.

Tenga en cuenta que SIGN es solo una organización que emite pautas basadas en la evidencia, y hay otras organizaciones prominentes que hacen lo mismo. Por ejemplo, la Fuerza de Tareas de Servicio Preventivo de los Estados Unidos (USPSTF) también hace sugerencias basadas en evidencia médica.

En este artículo, examinaremos las guías clínicas basadas en la evidencia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello según el tipo de cáncer. Estos tratamientos se basan en las recomendaciones de SIGN o en las recomendaciones de la European Society for Medical Oncology (ESMO) .

Además, con respecto a los cánceres en etapa avanzada que se enumeran a continuación, tenga en cuenta que estamos detallando las recomendaciones de tratamiento para el cáncer en etapa temprana y avanzada que se localiza en el cuello, sin metástasis a distancia .

En general, los cánceres de cabeza y cuello son un grupo diverso de enfermedades, y el tratamiento específico se basa en la ubicación del cáncer y la etapa. Antes de considerar las opciones de tratamiento, se examinan los ganglios linfáticos del cuello para detectar signos de cáncer y se descarta la presencia de metástasis a distancia.

Finalmente, en este artículo nos referimos a la estadificación del cáncer (TNM). Para obtener una descripción más completa de la estadificación, siga los enlaces de este artículo.

Cáncer oral en etapa temprana

Estas son las recomendaciones basadas en la evidencia de SIGN para el tratamiento del cáncer oral en etapa temprana (Etapa I y Etapa II) :

  • extirpación quirúrgica (resección) del tumor primario
  • Disección selectiva del cuello a los ganglios linfáticos N0
  • En caso de que varios ganglios linfáticos muestren evidencia de cáncer o la propagación es más extensa, se recomienda radioterapia.

La disección selectiva del cuello implica la preservación de más de un grupo linfático. Los grupos selectos de ganglios linfáticos se eliminan según los patrones predecibles de metástasis.

Otra guía basada en la evidencia para el tratamiento del cáncer oral en etapa temprana se centra en la utilidad de la disección del cuello o la extracción de tejido linfático en el cuello. Primero, en las personas que aún no han recibido tratamiento para el cáncer oral (sin tratamiento previo) con un tumor primario pequeño o ligeramente más grande (T1 y T2, respectivamente) de origen de células escamosas, la disección electiva (voluntaria) del cuello puede prolongar la supervivencia. En segundo lugar, la disección del cuellopodría disminuir el riesgo de recurrencia y la muerte (mortalidad) específica del cáncer en personas con ganglios linfáticos que no muestran evidencia de cáncer.

Cáncer bucal en estadio avanzado

Según SIGN, el cáncer oral que está avanzado también debe eliminarse. Además, se recomienda la disección radical de cuello modificada. Con la disección radical de cuello modificada, se extirpan todos los ganglios linfáticos del cuello y se conservan una o más estructuras linfáticas.

Si la persona con cáncer oral avanzado no puede operarse (no es un candidato quirúrgico),  se recomienda la quimiorradiación con un régimen de cisplatino y la irradiación bilateral del cuello (es decir, radioterapia a ambos lados del cuello).

Cáncer de la nasofaringe en etapa temprana

Estas son las recomendaciones de la ESMO para el tratamiento del cáncer nasofaríngeo temprano:

  • La radioterapia sola se usa para tratar el cáncer en estadio I
  • la quimiorradiación concurrente (cisplatino y radioterapia) podría usarse para tratar el cáncer en estadio II
  • La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) es el tipo preferido de radioterapia para el cáncer de la nasofaringe en estadio temprano.

Cáncer de la nasofaringe en estadio avanzado

 Estas son las recomendaciones de la ESMO para el tratamiento del cáncer nasofaríngeo avanzado:

  • los cánceres en estadio III, IVA e IVA se tratan con quimiorradiación concurrente (el agente de quimioterapia es el cisplatino)
  • IMRT es el modo favorecido de la radioterapia

Cáncer de la orofaringe en etapa temprana

SIGN recomienda que el cáncer de orofaringe precoz se trate con cirugía y disección del cuello o radioterapia de haz externo para el tumor y los ganglios linfáticos en el cuello.

Cáncer de la orofaringe en estadio avanzado

Según SIGN, las personas con cáncer oral avanzado pueden tratarse de una de dos maneras: cirugía primaria o preservación de órganos. Con la cirugía primaria, se extirpa el tumor primario y se realiza una disección radical modificada del cuello. Con el enfoque de preservación de órganos, se utiliza la quimiorradiación con cisplatino y se irradian los ganglios linfáticos en ambos lados del cuello (bilateral).

Después de la cirugía primaria o la preservación del órgano, la quimiorradiación con cisplatino se realiza en pacientes que experimentan una propagación extracapsular (más extensa) y márgenes quirúrgicos positivos. Un margen quirúrgico positivo está presente cuando un patólogo observa que las células en el borde del tejido extirpado aún son cancerosas.

Cáncer de la hipofaringe en etapa temprana

SIGN hace tres recomendaciones de tratamiento para las personas con cáncer de hipofaringe temprana. Primero, se puede usar la quimiorradiación con cisplatino y la terapia de radiación profiláctica. En segundo lugar, se puede realizar una cirugía conservadora con disección bilateral selectiva del cuello. Tercero, para las personas que no son candidatos quirúrgicos y no pueden someterse a quimiorradiación, solo se puede usar la radioterapia. 

Cáncer de la hipofaringe en estadio avanzado

De acuerdo con SIGN, si el tumor es resecable (es decir, se puede extirpar), se pueden probar cualquiera de los dos métodos: cirugía para extirpar el tumor o preservación de órganos. Con la preservación de órganos, se administra radioterapia de haz externo y quimiorradiación concurrente. Los ganglios linfáticos del cuello que son positivos para el cáncer se pueden tratar con disección del cuello con o sin quimiorradiación.

Si es tolerable para el paciente, aquellos con tumores que no se pueden resecar o extirpar pueden tratarse con quimiorradiación con cisplatino.

Cáncer glótico en etapa temprana

De acuerdo con SIGN, el cáncer glótico temprano se puede tratar con cirugía de conservación o radioterapia de haz externo. Además, la cirugía láser transoral puede ser tan efectiva como la radioterapia.

Con la microcirugía transoral con láser , un cirujano dirige el láser bajo el microscopio y le ofrece una mayor precisión. Este procedimiento le permite al cirujano remover solo las células cancerosas del tejido sano circundante y se usa cuando la preservación del órgano es importante durante la cirugía de boca, laringe y faringe.

Dicha cirugía puede llevar a una mejor calidad de vida. Por ejemplo, al utilizar la microcirugía transoral con láser, el cirujano puede retener la función de laringe o caja de voz en las personas con cáncer de laringe o cánceres ubicados en la parte inferior de la garganta.  

Cáncer supraglótico en etapa temprana

Según SIGN, el tratamiento del cáncer supraglótico temprano es similar al del cáncer de glotis precoz, con cirugía de conservación o radioterapia de haz externo administrada. La cirugía conservadora puede ir seguida de una disección selectiva del cuello. Estas opciones de tratamiento se centran en los ganglios linfáticos entre el nivel II y el nivel III del cuello.

Cáncer de la laringe en estadio avanzado

Según SIGN, aquí se explica cómo se puede tratar el cáncer de laringe en etapa tardía:

  • extirpación total de la laringe (laringectomía) con o sin radioterapia concomitante (adyuvante)
  • el enfoque de preservación de órganos implica el uso de quimiorradiación con cisplatino concurrente seguida de cirugía de rescate si es necesario
  • Al igual que con el enfoque de preservación de órganos, si el tumor no se puede resecar, el tratamiento también implica la quimiorradiación con cisplatino concurrente seguida de cirugía de rescate si es necesario.
  • Los ganglios linfáticos cancerosos se extirpan mediante disección del cuello con o sin quimiorradiación

Quimioterapia

Aquí hay una guía más general basada en la evidencia de SIGN con respecto al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello:

  • no se recomienda la administración rutinaria de quimioterapia antes de la radioterapia (es decir, terapia neoadyuvante)
  • no se recomienda la administración rutinaria de quimioterapia después de la radioterapia (terapia adyuvante)
  • La quimioterapia neoadyuvante o adyuvante no se recomienda de forma rutinaria junto con el tratamiento quirúrgico

Esencialmente, estas pautas de quimioterapia recomiendan que las personas con cavidad oral, orofaringe o cáncer de laringe no reciban automáticamente quimiorradiación antes o después del tratamiento con cirugía o radioterapia. En otras palabras, la radioterapia o la cirugía pueden ser tratamientos suficientes por sí mismos.