Impacto de las pautas de prescripción de opioides de los CDC en pacientes con artritis

En marzo de 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron pautas para la prescripción de opioides para el dolor crónico fuera del tratamiento activo del cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida. El informe de más de 90 páginas puede ser más de lo que la mayoría de los pacientes pueden o quieren digerir.

Sin embargo, los titulares fueron suficientes para preocupar a muchos pacientes con dolor crónico , especialmente aquellos que saltaron a la conclusión de que los medicamentos de los que dependen para aliviar el dolor y la calidad de vida serían difíciles, si no imposibles, de obtener. He resumido las recomendaciones a continuación y también le pedí comentarios al reumatólogo Scott J. Zashin, MD, para ayudar a los pacientes con artritis acomprender cómo pueden afectarlos las pautas.

Directrices de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico

En resumen, los CDC declararon que los pacientes con dolor deberían recibir un tratamiento que proporcione los mayores beneficios en relación con los riesgos. Para los pacientes con dolor crónico a largo plazo, los CDC dijeron que “Aunque los opioides pueden reducir el dolor durante el uso a corto plazo, la revisión de la evidencia clínica encontró evidencia insuficiente para determinar si el alivio del dolor es sostenido y si la función o la calidad de vida mejora con el opioide a largo plazo terapia. Mientras que los beneficios para el alivio del dolor, la función y la calidad de vida con el uso prolongado de opioides para el dolor crónico son inciertos, los riesgos asociados con el uso prolongado de opioides son más claros y significativos “. Ahora, vamos a profundizar.

El CDC agrupó 12 recomendaciones en tres áreas para su consideración:

Determinar cuándo iniciar o continuar los opiáceos para el dolor crónico

1 – Para el dolor crónico se prefieren la terapia no farmacológica y la terapia farmacológica no opioide. Los médicos deben considerar la terapia con opioides solo si se anticipa que los beneficios esperados para el dolor y la función superen los riesgos para el paciente. Si se usan opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.

2 – Antes de comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, incluidos objetivos realistas para el dolor y la función, y deben considerar cómo se suspenderá el tratamiento con opioides si los beneficios no superan los riesgos. La terapia con opioides debe continuarse solo si existe una mejora clínicamente significativa en el dolor y la función que supere los riesgos para la seguridad del paciente.

3 – Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opioides, así como las responsabilidades del paciente y del clínico para administrar la terapia.

Selección de opioides, dosis, duración, seguimiento y descontinuación

4 – Al iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / de acción prolongada (ER / LA).

5 – Cuando se inician los opioides, los médicos deben recetar la dosis efectiva más baja. Los médicos deben tener cuidado al prescribir opioides en cualquier dosis, deben reevaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios y riesgos individuales al considerar aumentar la dosis a ≥50 equivalentes de miligramos de morfina (MME) / día y deben evitar aumentar la dosis a ≥90 MME / día, o Justifique cuidadosamente la decisión de ajustar la dosis a ≥90 MME / día.

6 – El uso prolongado de opioides a menudo comienza con el tratamiento del dolor agudo . Cuando los opioides se usan para el dolor agudo, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja de opioides de liberación inmediata y no deben prescribir una cantidad mayor a la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir opioides. Típicamente, tres días o menos serán suficientes, mientras que más de 7 días rara vez serán necesarios.

7 – Los médicos deben evaluar los beneficios y daños (daños, lesiones o eventos adversos) con los pacientes dentro de 1 a 4 semanas de comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico o antes de aumentar la dosis. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia continua con los pacientes cada 3 meses, si no con mayor frecuencia. Si los beneficios no superan los daños de la terapia con opioides continuada, los médicos deberían concentrarse en otras terapias y trabajar con los pacientes para reducirlos a una dosis más baja o reducirlos y suspenderlos.

Evaluación del riesgo y tratamiento de los daños causados ​​por el uso de opioides

8 – Antes de comenzar y periódicamente durante la continuación del tratamiento con opioides, los médicos deben evaluar los factores de riesgo de los daños relacionados con los opioides. Dentro del plan de tratamiento, los médicos deben incluir estrategias para mitigar el riesgo, incluida la posibilidad de ofrecer naloxona cuando hay factores que aumentan el riesgo de sobredosis de opioides, como antecedentes de sobredosis, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, dosis más altas de opioides (≥50 MME / día) o El uso concurrente de benzodiazepinas, están presentes.

9 – Los médicos deben revisar el historial de prescripciones de sustancias controladas del paciente utilizando los datos del programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opioides o combinaciones peligrosas que lo ponen en alto riesgo de sobredosis. Los médicos deben revisar los datos de PDMP al iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico y periódicamente durante la terapia con opioides para el dolor crónico, desde cada receta hasta cada 3 meses.

10 – Al recetar opioides para el dolor crónico, los médicos deben realizar pruebas de detección de drogas en la orina antes de comenzar la terapia con opioides y considerar la prueba de drogas en la orina al menos una vez al año para evaluar los medicamentos recetados, así como otras drogas controladas y drogas ilícitas.

11 – Los médicos deben evitar recetar medicamentos opioides para el dolor y benzodiacepinas al mismo tiempo siempre que sea posible.

12 – Los médicos deben ofrecer u organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastorno por uso de opioides.

Qué significan las pautas para los pacientes con artritis

Pregunta: Las pautas de los CDC para prescribir opioides parecen centrarse en cuándo iniciar la terapia con opioides en un paciente nuevo con síntomas de dolor. ¿Se recomienda probar tratamientos sin opioides antes de tomar opioides?

Dr. Zashin: Las pautas recomiendan que los tratamientos sin opioides se prueben antes de recetar opioides para el dolor crónico. Los tratamientos no opioides para el dolor incluyen, entre otros, terapia cognitiva conductual, tratamiento de comorbilidades (como depresión y apnea del sueño) y tratamientos alternativos que ayudan con el dolor, como paracetamol , AINE, antidepresivos tricílicos, ISR (como [ Cymbalta] duloxetina ) y anticonvulsivos (como [Neurontin] gabapentina). Los opioides son apropiados para los pacientes con artritis cuando se necesita el control del dolor y la terapia estándar para el tipo particular de artritis o los tratamientos alternativos para el control del dolor no son útiles o están contraindicados. 

Pregunta:Las pautas hacen hincapié en sopesar los beneficios y riesgos de la terapia con opioides. ¿Esto sugiere que lo que se necesita es una evaluación individual del paciente de los beneficios en comparación con los riesgos?

Dr. Zashin: El inicio y el tratamiento continuado del dolor del paciente con opioides requieren una evaluación individual y una reevaluación de su necesidad de los narcóticos y la cantidad de analgésicos recetados. Las evaluaciones deben revisar los beneficios de la terapia con opioides, así como los posibles efectos secundarios de la terapia. Las pautas no restringen la cantidad de opioides que un médico puede recetar, pero hace las siguientes recomendaciones en términos del tratamiento del dolor crónico que se aplicaría a los pacientes con artritis con dolor crónico. Para el dolor crónico:

  • Use la dosis efectiva más baja.
  • Evalúe cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos, especialmente si la dosis es igual o mayor a 50 MME (equivalentes de morfina mg) por día (por ejemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
  • Evite aumentar la dosis a 90 MME / día o más.

Además, los pacientes deben comprender que los médicos necesitarán verlos en la oficina dentro de un mes o antes si comienzan a tomar opioides para el dolor crónico, y como mínimo cada 3 meses para todos los pacientes que toman opioides.

Pregunta: ¿Qué más deben entender los pacientes acerca de las nuevas pautas?

Dr. Zashin: Las pruebas de orina para verificar otras sustancias controladas pueden solicitarse antes del tratamiento y en las visitas de seguimiento, ya que la combinación de narcóticos con otras sustancias controladas (por ejemplo, benzodiacepinas) puede aumentar el riesgo de complicaciones, entre las que se incluyen: Problemas respiratorios que pueden ser potencialmente mortales.

La línea de fondo

El CDC declaró que la guía proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que fue interpretada e informada por la opinión de expertos. Sin embargo, la evidencia científica clínica que informa las recomendaciones es baja en calidad. Para informar el desarrollo de futuras directrices, se necesita más investigación para llenar las brechas de evidencia crítica.

Según los CDC, “Las revisiones de evidencia que forman la base de esta guía ilustran claramente que aún queda mucho por aprender acerca de la efectividad, la seguridad y la eficiencia económica de la terapia de opioides a largo plazo. Como lo destacó un panel de expertos en una reciente taller patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud sobre el papel de los analgésicos opioides en el tratamiento del dolor crónico, “la evidencia es insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor debe tomar sobre el uso de opioides para el dolor crónico”.

A medida que se disponga de nueva evidencia, el CDC planea volver a visitar la guía para determinar cuándo se han cerrado las brechas de evidencia para justificar una actualización de la guía. Hasta que se lleve a cabo esta investigación, las guías de práctica clínica deberán basarse en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos.

Esta guía particular tiene como objetivo “mejorar la comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia con opioides para el dolor crónico, mejorar la seguridad y la efectividad del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia a largo plazo con opioides, incluido el trastorno por uso de opioides. , sobredosis, y muerte “, según los CDC. El CDC también declaró que está “comprometido a evaluar la guía para identificar el impacto de las recomendaciones en el médico (es decir, el médico) y los resultados del paciente, tanto intencionados como no intencionados, y revisar las recomendaciones en actualizaciones futuras cuando sea necesario”.

El resultado final: las directrices se presentaron para mejorar el uso seguro del tratamiento con opioides y para identificar los casos de uso inadecuado. No es un esfuerzo general para eliminar la terapia con opioides en una población apropiada de pacientes.

Si toma opioides para el dolor crónico, comience una conversación con su médico sobre los beneficios y riesgos en su caso individual. Incluso si ha tenido esta discusión en el pasado, hágalo de nuevo y hágalo periódicamente. El dolor no es una entidad estática: empeora y puede mejorar. La comunicación sobre los opioides y sobre el dolor es responsabilidad tanto del médico como del paciente.