Seguro de salud: Entendiendo las piscinas de alto riesgo

Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , los grupos de alto riesgo operaban en muchos estados, brindando cobertura a las personas que no podían obtener un seguro de salud debido a su historial médico. Según la ACA, las aseguradoras individuales del mercado ya no pueden usar suscripciones médicas , por lo que las personas no pueden ser rechazadas debido a sus condiciones preexistentes. Como resultado, la necesidad de grupos de alto riesgo es mucho menos apremiante de lo que solía ser, aunque existen varios estados donde los grupos de alto riesgo siguen brindando una importante cobertura complementaria para algunos beneficiarios de Medicare.

Condiciones preexistentes: una mirada atrás

La mayoría de los estadounidenses, más de cuatro de cada cinco, según un análisis de la Fundación Kaiser Family, obtienen su seguro de salud a través de su empleador o un programa gubernamental como Medicaid , Medicare , CHIP.

Pero a partir de 2018, casi 16 millones de personas compraron su propio seguro de salud en el mercado de seguros individuales , incluidos los planes comprados en los intercambios de seguros de salud, así como los planes que las personas compraban directamente de las compañías de seguros. El mercado individual ofrece planes para las personas que necesitan comprar su propia cobertura por una variedad de razones. Algunos son trabajadores por cuenta propia, algunos se han retirado antes de la elegibilidad de Medicare, otros son empleados de una pequeña empresa que no ofrece seguro médico patrocinado por el empleador.

Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , las personas que compraban su propio seguro de salud no recibían las mismas provisiones de garantía garantizada que disfrutaban las personas que obtenían su cobertura de un empleador o un programa administrado por el gobierno. Las reglas de HIPAA, implementadas en la década de 1980, aseguraron que una persona pudiera cambiar de un plan patrocinado por un empleador a otro, independientemente de su historial médico . Pero esas reglas no se extendieron al mercado individual. Cuando las personas compraban la cobertura por su cuenta, las aseguradoras en todos los estados excepto en los cinco podían utilizar la suscripción médica para determinar si el solicitante era elegible para la cobertura, y si es así, a qué precio.

Entonces, si un solicitante estaba sano, obtener una cobertura individual del mercado era un proceso sencillo. Pero para los solicitantes con condiciones preexistentes significativas, era mucho más complicado. Algunas condiciones, como la esclerosis múltiple, los cánceres invasivos, la hemofilia, la enfermedad de Chron e incluso la obesidad significativa, invariablemente darían lugar a que la solicitud sea rechazada por todas las aseguradoras del mercado . Por lo tanto, las personas con condiciones preexistentes a menudo se encuentran atadas a un trabajo que ofrece seguro de salud, y no pueden tomar un camino empresarial o incluso trabajar para un pequeño empleador que no ofrece seguro de salud.

Piscinas de alto riesgo

Los estados crearon grupos de alto riesgo, principalmente en los años 80 y 90, como solución a este problema. Estaban lejos de ser perfectos, pero definitivamente mejor que nada. En el momento en que la ACA estaba siendo debatida, 35 estados habían creado programas especiales para residentes a los que las aseguradoras privadas les habían negado la cobertura (u ofrecían un plan a un precio más alto o con cláusulas de exclusión por condiciones preexistentes específicas) debido a problemas relacionados con la salud. Estos grupos de alto riesgo se crearon para garantizar que las personas pudieran inscribirse en un plan de salud independientemente de su estado de salud.

Pero los detalles específicos variaron considerablemente de un estado a otro en términos de precios y disponibilidad del plan. Este análisis de la Fundación de la Familia Kaiser proporciona una excelente visión general de cómo funcionaron los grupos de alto riesgo en cada estado.

Los planes de salud de alto riesgo eran muy costosos para que un estado operara. Debido a eso, los grupos de alto riesgo generalmente cobraban primas que estaban muy por encima del costo promedio de una póliza comparable vendida en el mercado privado individual (generalmente 125 a 200 por ciento del costo de un plan privado). El estado también tendría que cubrir una parte significativa de los costos a través de los ingresos estatales y las evaluaciones de las aseguradoras que ofrecen planes privados dentro del estado.

Por lo general, los grupos de alto riesgo ofrecían entre dos y ocho planes de salud a través de un contrato entre el estado y una o más compañías privadas de seguros de salud. Por lo tanto, las tarjetas de identificación de los miembros y las redes de planes podrían haber incluido el nombre de una compañía de seguros privada bien conocida, a pesar de que el plan estaba a cargo del estado y tenía reglas que no eran las mismas que las del mercado de seguros privados.

Además de la prima mensual, los grupos de alto riesgo también se diseñaron para incluir gastos de bolsillo , como deducibles anuales, copagos y coseguros. En algunos estados, los deducibles y los gastos de bolsillo bajo el grupo de alto riesgo fueron particularmente altos.

Las piscinas de alto riesgo y la ACA

La ACA eliminó en gran medida la necesidad de grupos de alto riesgo , al exigir que los aseguradores de salud del mercado individual acepten a todos los solicitantes (durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial ), independientemente del historial médico.

La ACA se promulgó en 2010, pero las disposiciones que exigen a las aseguradoras a dejar de usar aseguramiento médico no entrará en vigor hasta el año 2014. Así, por tanto, la ACA ha creado sus propios grupos de alto riesgo, conocido como el Plan de Seguros condición pre-existente ( PCIP), que permitía que las personas con condiciones preexistentes obtuvieran cobertura antes de 2014. La cobertura de PCIP finalizó a principios de 2014, una vez que la cobertura individual con garantía de emisión estaba disponible a través de planes de salud privados en todos los estados.

La mayoría de los grupos de alto riesgo administrados por el estado que operaban antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio han cesado sus operaciones ahora que los residentes pueden obtener cobertura bajo planes privados. Pero algunos grupos de alto riesgo se han mantenido operativos.

Una razón importante para esto? Los planes Medigap ( planescomplementarios de Medicare) no tienen un problema garantizado en la mayoría de los estados después del cierre de la ventana inicial de inscripción de seis meses de una persona. Entonces, si una persona se inscribe en Medicare pero no en Medigap, y luego desea obtener un plan de Medigap unos años más tarde, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden utilizar la suscripción médica para determinar la elegibilidad y los precios.

Además, la ley federal no exige que las aseguradoras de Medigap ofrezcan ningún tipo de cobertura de emisión garantizada a los beneficiarios de Medicare menores de 65 años y elegibles para Medicare debido a una discapacidad (esto representa aproximadamente el 16 por ciento de los más de 60 millones de personas con Seguro médico del estado). La mayoría de los estados han implementado reglas que requieren que las aseguradoras de Medigap ofrezcan al menos algunos planes de forma garantizada a los beneficiarios de Medicare menores de 65 años. Sin embargo, varios estados confían en sus fondos de alto riesgo pre-ACA para ofrecer cobertura suplementaria de Medicare a personas que no pueden calificar para un plan Medigap en el mercado privado, debido a condiciones preexistentes. Incluyen Alaska , Iowa , Nebraska ,Nuevo México , Dakota del Norte , Carolina del SurWashington y Wyoming .