Lo que debe saber sobre el seguro de salud del plan Platinum

Un plan de platino es un tipo estandarizado de seguro de salud que paga, en promedio, aproximadamente el 90 por ciento de los gastos de atención médica de los miembros. Los miembros pagan el otro 10 por ciento de sus gastos de atención médica en forma de copagos , coseguros y deducibles .

Esta estandarización de los planes de salud se aplica a las políticas en los mercados individuales y de grupos pequeños. Los planes individuales son aquellos que las personas compran, ya sea a través del intercambio de seguro de salud o directamente de una aseguradora. Los planes para grupos pequeños son aquellos que se venden a pequeñas empresas (en la mayoría de los estados, el término “pequeña empresa” significa que tiene hasta 50 empleados, aunque hay cuatro estados donde los empleadores con hasta 100 empleados se consideran pequeñas empresas y compran seguros médicos en el mercado de grupos pequeños).

Pero los planes de platino han demostrado ser mucho menos populares que los otros planes a nivel de metal, debido en gran parte a sus altos costos. Como resultado, es mucho menos probable que las aseguradoras ofrezcan planes de planta, lo que resulta en una disponibilidad limitada.

Fondo

Para facilitarle la comparación del valor que está obteniendo por el dinero que gasta en primas de seguro de salud , los niveles de valor actuarialestandarizados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para los planes de salud en el mercado de grupos pequeños e individuales . Estos niveles, o niveles, son bronce, plata, oro y platino. Se espera que todos los planes de salud dentro de un nivel dado ofrezcan aproximadamente el mismo valor general.

Para los planes de nivel de platino, el valor es del 90 por ciento (con un rango mínimo de + 2 / -4, lo que significa que un plan de platino tendrá un valor actuarial en el rango del 86 por ciento al 92 por ciento). Los planes de bronce, plata y oro ofrecen valores de aproximadamente 60, 70 y 80 por ciento, respectivamente.

Qué valor significa en relación con el seguro de salud

El valor, o valor actuarial , le informa qué porcentaje de los gastos de atención médica cubiertos que se espera que un plan pague por su membresía en su totalidad. Esto no significa que usted, personalmente, pagará exactamente el 90 por ciento de sus costos de atención médica a través de su plan de platino. Es un valor promedio distribuido en una población estándar. Dependiendo de cómo use su seguro de salud, es posible que tenga que pagar más o menos del 90 por ciento de sus gastos.

Para ilustrar eso, considere una persona con un plan de platino que tiene muy poco en cuanto a gastos de atención médica durante el año. Tal vez ella vea al médico varias veces y se le hagan algunos análisis de laboratorio. Digamos que su deducible es de $ 500, y tiene que pagar por el trabajo de laboratorio. Ella también paga $ 20 por cada una de sus cuatro visitas al consultorio. Sus costos totales pueden llegar a un par de miles de dólares, y ella ha pagado casi $ 600, que es más del 10 por ciento del costo. Pero, ¿qué sucede si le diagnosticaron cáncer durante el año e incurrió en $ 500,000 en costos totales? Todavía pagaría su deducible de $ 500, y digamos que el desembolso máximo de su plan es de $ 1,500, lo que significa que pagaría otros $ 1,000 en coseguro y copagos. Pero al final del año, solo pagó $ 1,500 de $ 500,000,

Los gastos de atención médica no cubiertos no cuentan para determinar el valor de un plan de salud. Por ejemplo, si su plan de salud de nivel platino no brinda cobertura para medicamentos de venta libre, el costo de esas cosas no se incluye al calcular el valor de su plan. Los costos fuera de la red no se incluyen en la determinación del valor actuarial de un plan, y tampoco lo son los beneficios que no están incluidos en una de las categorías de beneficios de salud esenciales (prácticamente toda la atención médicamente necesaria se considera un beneficio de salud esencial)

Las primas

Tendrá que pagar primas mensuales para obtener la cobertura del plan de salud. Las primas de los planes Platinum son más caras que los planes de menor valor porque los planes Platinum pagan más dinero por sus facturas de atención médica.

Cada vez que use su seguro de salud, tendrá que pagar los costos compartidos, como deducibles, coseguros y copagos . La forma en que cada plan de platino hace que los afiliados paguen su participación general del 10 por ciento variará. Por ejemplo, un plan de platino podría tener un deducible alto de $ 1,000 combinado con un coseguro bajo del 5 por ciento. Un plan de platino competidor podría tener un deducible de $ 400 más bajo junto con un coseguro más alto y un copago de $ 10 para medicamentos recetados.

Pros

Elija un plan de salud de platino si el factor más importante para usted son los bajos gastos de desembolso cuando usa su seguro de salud. Si espera usar mucho su seguro de salud, o no le molestan las primas mensuales más altas de un plan de platino, un plan de salud de platino podría ser una buena opción para usted.

Si usa mucho su seguro de salud, tal vez porque tiene una afección crónica costosa, mire cuidadosamente el desembolso máximo del plan de platino . Si sabe de antemano que sus gastos de bolsillo superarán este máximo de desembolso, puede ahorrar dinero al elegir un plan de nivel inferior con un máximo de desembolso similar pero primas más bajas. Sus gastos totales anuales de desembolso serán los mismos, pero pagará menos por las primas . 

Contras

No elija un plan de salud de nivel platino si no puede pagar primas mensuales altas. Si pierde su cobertura de seguro de salud porque no pudo pagar las primas, podría encontrarse en una situación difícil.

Si es elegible para los subsidios de costos compartidos porque su ingreso es inferior al 250 por ciento del nivel federal de pobreza, debe elegir un plan de nivel de plata en el intercambio para obtener los subsidios. No obtendrá los subsidios de costo compartido si elige un plan de salud de cualquier otro nivel, o si compra fuera del intercambio ( los subsidios de primas también están disponibles solo en el intercambio, pero se pueden usar para planes en cualquier metal nivel).

Los subsidios de costo compartido reducen su deducible, copagos y coseguros, de modo que usted paga menos cuando usa su seguro de salud. En efecto, un subsidio de costo compartido aumenta el valor actuarial de su plan de salud sin aumentar la prima. Es como obtener una actualización gratuita en el seguro de salud y, dependiendo de sus ingresos, la actualización puede hacer que la cobertura tenga un valor actuarial que es tan bueno como un plan de platino. No obtendrá la actualización gratuita si elige un plan de nivel platino.

Disponibilidad

Bajo la ACA, las aseguradoras que venden planes en el intercambio solo están obligadas a ofrecer cobertura en los niveles de plata y oro. Los planes de platino son mucho menos populares que los otros niveles de metal (los planes de platino representaron menos del 1 por ciento del total de inscripciones de intercambio durante el período de inscripción abierta de 2018) y tienden a tener costos altos para las aseguradoras, ya que las personas que probablemente las seleccionen tienden a Ser aquellos con condiciones de salud que anticipan una utilización significativa de la atención médica durante el año. 

Debido a la baja inscripción general y los altos costos, las aseguradoras en la mayoría de las áreas han dejado de ofrecer planes de platino. Eso significa que es posible que no pueda comprar un plan de platino en absoluto, aunque los planes de oro siguen estando disponibles.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.