¿Cómo funcionan las políticas de Medigap?

Entendiendo su póliza Medigap y su seguro suplementario

Medicare Original (que incluye el seguro de hospital de la Parte A y el seguro médico de la Parte B ) paga por muchos, pero no todos, los servicios y suministros médicos relacionados con la salud. Puede comprar una póliza de seguro para cubrir las “brechas” que Medicare no paga, como copagos, coseguros y deducibles. Estos pueden sumar una gran cantidad de gastos de bolsillo , especialmente si está hospitalizado o necesita servicios de enfermería especializada.

Algunas políticas de Medigap también pagarán ciertos servicios de salud fuera de los Estados Unidos y servicios preventivos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

El seguro Medigap (también conocido como seguro suplementario de Medicare) es voluntario y usted es responsable de la prima mensual o trimestral. Medicare no pagará ninguno de sus costos para comprar una póliza Medigap.

¿Cómo funcionan las políticas de Medigap?

Si está en Original Medicare ( Parte A y Parte B ) y tiene una póliza Medigap, primero Medicare paga su parte de los montos aprobados por Medicare para sus costos de atención médica cubiertos. Entonces su póliza Medigap paga su parte del costo.

Pero es importante comprender que, en la mayoría de los casos, el plan Medigap es el pago de los gastos de su bolsillo por las cosas que cubre Medicare, pero no por completo. Un plan Medigap no cubrirá cosas como la atención a largo plazo o la atención dental y de la vista, ya que son cosas que Medicare no cubre.

Por ejemplo: Alice G tiene diabetes tipo 2 y visita a su médico de atención primaria cada tres o cuatro meses para recibir atención de seguimiento. Su póliza cubre la Parte B coseguro , pero no la Parte B deducible . Al comienzo del año, ella paga los primeros $ 185 de sus costos de visita médica (este es el deducible de la Parte B en 2019 ). Posteriormente, Medicare paga el 80% del monto aprobado por Medicare de su visita al médico y su póliza Medigap paga el 20% restante. Medicare aprueba una visita al consultorio de $ 65, por lo que Medicare paga $ 52, Medigap paga $ 13 y Alice no tiene que pagar nada.

Las pólizas Medigap son vendidas por compañías de seguros privadas. Estas políticas deben estar claramente identificadas como seguro complementario de Medicare . Y, cada política debe cumplir con las leyes federales y estatales diseñadas para proteger a los consumidores.

En todos menos tres estados, las compañías de seguros de Medigap sólo se puede vender un estandarizada póliza identificados con las letras A a N . Faltan algunas letras porque los planes E, H, I y J ya no se vendieron después de junio de 2010, y los planes M y N se agregaron . A las personas que ya tenían planes E, H, I o J se les permitió guardarlos.

Cada plan Medigap debe ofrecer los mismos beneficios básicos, sin importar qué compañía de seguros lo venda. Por lo tanto, Medigap Plan F tiene el mismo conjunto de beneficios independientemente de la compañía de seguros o la ubicación.

Un consejo de Medigap del Dr. Mike: No todos los planes están disponibles en todas las áreas. Y, tres estados , Massachusetts , Minnesota y Wisconsin,tienen sus propias políticas de Medigap que son diferentes de los planes estándar de Medigap.

¿Cuánto cuesta el seguro de Medigap?

La cantidad que paga por una póliza Medigap depende del plan que elija y de la compañía de seguros que utilice.

Cada uno de los planes (de la A a la N) ofrece un conjunto diferente de beneficios y los costos varían según la cantidad de cobertura. En general, el Plan A, que proporciona la menor cantidad de beneficios, generalmente tiene las primas más bajas. Los planes Medigap que ofrecen más beneficios, como el Plan F y G, generalmente tienen una prima más alta.

Según la Asociación Americana para el Seguro Suplementario de Medicare , el Plan F es, con mucho, la opción más popular, con el 57 por ciento de los afiliados de Medigap que seleccionan el Plan F en 2017 (los planes D y G son los siguientes, con solo el 15 por ciento de los afiliados). Plan F es también la opción Medigap más completa, y tiende a ser la más cara. Según un análisis de Business Insider , el costo promedio de Medigap Plan F en 2018 (para una persona de 65 años) fue de $ 143 por mes. Pero osciló entre un promedio de solo $ 109 / mes en Hawai y un promedio de $ 162 / mes en Massachusetts.

Aunque Medicare define lo que ofrece cada plan Medigap, no regula lo que la compañía de seguros puede cobrar. Las compañías de seguros privadas pueden cobrar diferentes primas exactamente por la misma cobertura de Medigap.

For example: In North Carolina, as of 2019, the monthly premium for Medigap Plan A (for a 65-year-old) ranged from a low of $91 to a high of $245. This would amount to an annual difference of $1848!

What Type of Benefits Do Medigap Policies Offer?

Medigap plans A through N all include the following basic benefits:

  • Inpatient Hospital Care: Covers the Medicare Part A coinsurance (but not the Part A annual deductible) plus coverage for an additional 365 days after Medicare coverage ends.
  • Outpatient and Physician Costs: Covers the Medicare Part B coinsurance (but not the Part B annual deductible) or copayments for hospital outpatient services. The Part B coinsurance is generally 20% of the Medicare-approved amount for the service.
  • Blood: Covers the first three pints of blood you need each year.
  • Hospice Care: Covers the Part A hospice care coinsurance.

[Note that Medigap Plans K and L pay a portion of the costs for outpatient/physician costs, blood, and hospice care. But they do not fully cover the out-of-pocket costs for those services. Medicare.gov has a chartshowing how each plan covers the various out-of-pocket costs that a Medicare beneficiary could have.]

Depending on which Medigap plan you select, you can get coverage for additional expenses and benefits Medicare doesn’t cover, including:

  • Hospital (Part A) annual deductible (plans B to N, but with partial coverage from Plans K and L)
  • Skilled nursing facility coinsurance (plans C to N, but with partial coverage from Plans K and L)
  • Part B annual deductible (plans C and F; these plans will no longer be sold to new enrollees who become eligible for Medicare after the end of 2019. The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act—MACRA—will no longer allow newly-eligible enrollees to buy plans that cover the Part B deductible starting in 2020. As of 2019, the Part B deductible is $185)
  • Emergency care during foreign travel (plans C, D, F, G, M, and N)
  • Medicare Part B excess doctor charges (plans F and G). An excess charge is the amount above the Medicare-approved amount that a doctor who does not participate in the Medicare program can charge.

A Medigap fact from Dr. Mike: Although Medigap Plans L and K provide fairly comprehensive coverage, they do not cover all of the out-of-pocket costs that an enrollee will have. Instead, for most services, they pay a portion of the out-of-pocket costs (50 percent for Plan K and 75 percent for Plan L) and the enrollee pays the rest. But these Medigap plans do have out-of-pocket caps ($5,560 for Plan K, and $2,780 for Plan L), after which the Medigap plan will pay the full share of the covered out-of-pocket costs. There is also a high-deductible version of Medigap Plan F, which requires the enrollee to pay $2,300 before the Medigap plan starts to pay benefits.

When Can I Buy a Medigap Policy?

Unlike Medicare Advantage and Medicare Part D, there is no annual open enrollment period for Medigap plans. Federal rules grant a one-time six-month open enrollment window for Medigap, which starts when you’re at least 65 and enrolled in Medicare Part B. During that window, all Medigap plans available in your area are available to you on a guaranteed-issue basis, regardless of your medical history. But after that window ends, it’s gone forever. There are some limited circumstances that will allow you a guaranteed-issue right to buy a Medigap plan after that initial window ends, but for the most part, Medigap plans are medically underwritten after that six-month window ends.

In addition, there’s no federal requirement that Medigap insurers offer plans on a guaranteed-issue basis when an applicant is under age 65 and enrolled in Medicare due to a disability (16 percent of all Medicare beneficiaries nationwide—nearly 10 million people—are under age 65).

But states can set their own rules for Medigap eligibility. The majority of the states have implemented laws ensuring at least some access to Medigap plans for beneficiaries under age 65, and some states have made it easier for enrollees to switch from one Medigap plan to another, even after their initial enrollment window ends. You can click on a state on this map to learn how Medigap eligibility is regulated in the state.

Do I Need a Medigap Policy if I am enrolled in a Medicare Advantage Plan?

As long as you are enrolled in a Medicare Advantage Plan, you do not need to buy a Medigap policy. In fact, it is illegal for anyone to sell you a Medigap policy if you are in an Advantage plan. The benefits offered by a Medigap policy are covered by your advantage plan and the Medigap supplement does not pay for your advantage plan’s deductibles, copayments, or coinsurance.

Where Can I Learn More About Medigap Coverage?

Before buying a Medigap plan, it’s important that you understand Medicare’s Medigap rules, your rights, as well as the Medigap options available in your state. The following resources are a good place to start: