¿Por qué la codificación médica debe ser precisa?

La codificación médica es un factor importante para obtener el reembolso del seguro, así como para mantener los registros de los pacientes. La codificación de las reclamaciones permite al pagador de seguros conocer la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.

La adjudicación de reclamaciones médicas es el proceso utilizado por los aseguradores para examinar la codificación y decidir si un procedimiento será reembolsado, denegado o reducido. Si hay un error en la codificación, puede resultar en la denegación de la reclamación. Es posible que el diagnóstico o el procedimiento facturado no estén cubiertos por el programa de seguros, o que solo estén cubiertos parcialmente, a pesar de que fueron autorizados previamente.

Como resultado, es posible que el proveedor no reciba el pago completo por el servicio prestado o que el paciente sea inesperadamente responsable de pagar los servicios de su bolsillo.

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Riesgos de sobrecodificación y descodificación

También puede haber consecuencias legales y financieras para la codificación médica inexacta. Sobrecodificación es informar los códigos de una manera que resulte en un mayor pago por parte de la aseguradora. Esto puede ser considerado como fraude y puede llevar a un proceso judicial, con sanciones legales y financieras.

El problema opuesto es la subcodificación, sin incluir los códigos de todos los procedimientos realizados o codificarlos para los procedimientos que se reembolsan a una tasa más baja. Esto se traduce en la pérdida de ingresos para el proveedor.

La información más básica requerida para codificar las reclamaciones son los códigos ICD (Clasificación Internacional de Enfermedades), también conocidos como códigos de diagnóstico.

Diagnóstico y códigos de procedimiento.

Los códigos de diagnóstico se usan para describir el diagnóstico, síntoma, condición, problema o queja asociados con el tratamiento de un paciente. El diagnóstico debe estar codificado al más alto nivel de especificidad para la visita.

En general, los códigos ICD se usan junto con los códigos HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica). Los códigos HCPCS se definen en tres niveles.

  1. Los códigos CPT de Nivel I (Terminología de procedimiento actual) están compuestos por números de 5 dígitos y son administrados por la Asociación Médica Americana (AMA). Los códigos CPT se utilizan para identificar los servicios y procedimientos médicos solicitados por los médicos u otros profesionales con licencia.
  2. Los HCPCS de nivel II son códigos alfanuméricos que consisten en una letra alfabética seguida de cuatro números y son administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos códigos identifican servicios que no son médicos, como servicios de ambulancia, equipos médicos duraderos y farmacias.
  3. Los códigos de nivel III son códigos alfanuméricos W, X, Y o Z seguidos de un código numérico de cuatro dígitos. También conocidos como códigos locales, estos códigos se usan como un código misceláneo cuando no hay un código de nivel I o nivel II para identificarlo.

Los códigos más complejos son los DRG (Grupos relacionados con el diagnóstico). Los DRG son una combinación de:

  • Diagnóstico
  • Procedimientos
  • Complicaciones
  • Los síntomas
  • Condiciones preexistentes
  • Edad y género

Los DRG solo se utilizan para codificar reclamaciones de pacientes hospitalizados. Muchas aseguradoras pagan de acuerdo con el DRG, por lo tanto, la precisión de todos los componentes es esencial para el reembolso adecuado de la reclamación.

Una afirmación precisa depende de múltiples componentes. Mantenerse actualizado sobre los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas simples de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.