¿Por qué los seguros máximos de seguro de salud aumentan cada año?

El Desembolso máximo propuesto para 2020 es un 29% más alto que el de 2014

Si tiene un plan de salud que cumple con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), su máximo de desembolso no supera los $ 7,900 en 2019. Si tiene más de una persona en su plan, la familia combinada de desembolso el máximo no puede exceder de $ 15,800, aunque el plan debe tener un máximo de bolsillo individual incorporado que no puede exceder de $ 7,900. 

Es importante entender que el máximo de su plan de salir de su bolsillo puede ser menor de estas cantidades … simplemente no puede ser mayor (a menos que tenga un derecho adquirido o grandmothered plan). Por lo tanto, es posible que tenga una póliza con un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Esto está dentro de los lineamientos de las regulaciones, y es bastante común, dependiendo del nivel de metal del plan (los planes de bronce tienden a tener los máximos de desembolso más altos, a menudo en el nivel más alto posible), mientras que los planes de oro (y los planes de platino en las áreas donde están disponibles) tienden a tener los máximos de desembolso más bajos, generalmente un poco más bajos que el nivel máximo permitido).

Otro aumento en el desembolso máximo para 2020

En enero de 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó los parámetros de beneficios y pagos propuestos para 2020 . En él, HHS abordó una amplia gama de problemas, incluidos los límites máximos de desembolso, tal como lo hacen cada año.

Para 2020, HHS ha propuesto un desembolso máximo de $ 8,200 para una persona y $ 16,400 para una familia (los planes familiares requieren un máximo de gastos de bolsillo para cada persona). Nuevamente, habrá muchos planes disponibles con menores máximos de desembolso. Pero ningún plan nuevo podrá tener máximos de desembolso por encima de este nivel, suponiendo que los topes de desembolso se finalicen según lo propuesto (como ha sido el caso en cada año anterior).

Por perspectiva, el máximo de gastos de bolsillo en 2014, el primer año en que estuvieron disponibles los planes que cumplen con la ley ACA, fue de $ 6,350 para una persona y de $ 12,700 para una familia. A partir de 2019, el máximo de desembolso ha aumentado en más del 24 por ciento. Y para 2020, asumiendo que los montos propuestos estén finalizados, el desembolso máximo habrá aumentado en un 29 por ciento desde 2014.

¿Por qué aumenta cada año el desembolso máximo?

Esencialmente, es un método para mantener las primas bajo control y mantenerse al día con la inflación médica. Y para 2020, HHS ha propuesto un cambio en la forma en que funciona la fórmula (los detalles se encuentran en los Parámetros de Beneficios y Pagos propuestos ), que terminarán haciendo que el desembolso máximo sea un 2.5 por ciento más alto de lo que hubiera sido de otra manera.

En años anteriores, HHS ha usado una fórmula que compara la prima anual promedio actual de seguro de salud por afiliado para los planes patrocinados por el empleador ( $ 6,396 en 2018 , que se usó para calcular los cambios para 2019), con el promedio anual de salud por afiliado prima de seguro para planes patrocinados por el empleador en 2013 ($ 5,110). Pero para 2020, han propuesto incluir primas para los planes de mercado individuales, junto con los planes patrocinados por el empleador, en el cálculo.

Así es como funcionó en 2019: Primero, observamos cuánto más altas fueron las primas promedio patrocinadas por el empleador en 2018 en comparación con 2014. Entonces, tomamos 6,396 menos 5,110 y obtenemos 1,286. Luego dividimos eso por 5,365 para ver el porcentaje de aumento en el promedio de las primas por afiliado para los planes patrocinados por el empleador. Obtenemos 0.25166, o alrededor del 25.2 por ciento.

Ahora tomamos el desembolso inicial máximo establecido para 2014 ($ 6,350) y lo aumentamos en un 25.2 por ciento. Terminamos con unos $ 7,950. 

Pero hay una disposición en el reglamento que exige que HHS se redondee a los $ 50 más cercanos, por lo que el resultado se redujo a $ 7,900.

En pocas palabras, la idea es que las primas promedio patrocinadas por el empleador aumentaron aproximadamente un 25,2 por ciento de 2013 a 2018, por lo que los máximos de bolsillo también tuvieron que aumentar aproximadamente el mismo porcentaje de 2014 a 2019 (porque se redondean a la baja, el aumento efectivo de los máximos de desembolso fue ligeramente menor).

Para 2020, HHS ha propuesto observar el cambio en las primas promedio del mercado privado, incluidas las primas de mercado individuales y las primas patrocinadas por el empleador, desde 2013 hasta 2019. Los analistas de políticas han observado que esto dará lugar a un mayor desembolso directo, ya que Las primas en el mercado individual han aumentado más drásticamente que las primas en el mercado patrocinado por el empleador (pero eso se debe a los cambios drásticos en el mercado individual debido a la ACA; es imposible comparar manzanas con manzanas cuando analizamos los planes individuales del mercado en 2013 versus planes de mercado individuales en 2014 y más allá).

Independientemente de si la fórmula incluye primas de mercado individuales o solo primas para planes patrocinados por el empleador, es posible que los máximos de bolsillo puedan disminuir de un año al siguiente, si las primas promedio disminuyen. 2020 será solo el sexto año de tener límites obligatorios para los máximos de desembolso (antes de 2014, las aseguradoras tenían libertad para establecer sus máximos de desembolso cuando lo consideraran oportuno). Y aunque los máximos de desembolso han aumentado cada año hasta el momento, no hay ninguna regla que diga que continuarán haciéndolo cada año.

¿Qué significa el máximo de desembolso?

El máximo de desembolso de un plan (también conocido como desembolso máximo) es el monto total que el paciente tendría que pagar en un año determinado por el  tratamiento dentro de la red que está clasificado como  beneficios de salud esenciales . Si recibe atención fuera de la red de su plan , el máximo de desembolso puede ser mayor o ilimitado .

Mientras permanezca dentro de la red y reciba la atención que está cubierta por su plan de salud, su gasto total para el año no será superior a $ 7,900 en 2019. Eso incluye una combinación de sus

  • Deducible (la cantidad que usted paga antes de que se inicien la mayoría de los beneficios) 
  • copagos (la cantidad más pequeña que paga por ver a un médico, surtir una receta, visitar a un especialista, ir a la sala de emergencias, etc.), y
  • coseguro (el porcentaje de la reclamación que paga después de haber pagado su deducible, pero antes de haber alcanzado su máximo de desembolso).

No todos los planes incluyen las tres áreas de gasto. Por ejemplo, un plan de salud con deducible alto que califica para HSA generalmente no incluye copagos, pero tendrá un deducible y puede tener o no un coseguro (en algunos casos, el deducible en el HDHP es el máximo de desembolso). mientras que otros HDHP tendrán un deducible más un coseguro para alcanzar el máximo de desembolso.

Una vez que haya alcanzado el máximo de desembolso para el año, su plan de salud pagará el 100% de los costos cubiertos dentro de la red durante el resto del año. Pero si cambia de plan a mediados del año (como resultado de un evento que califica que genera un período de inscripción especial ), sus costos de desembolso comenzarán nuevamente con el nuevo plan. E incluso si mantiene el mismo plan año tras año, sus costos de desembolso comenzarán nuevamente al comienzo de cada año. 

El requisito de la ACA de que los planes de salud limitan los costos de desembolso personal se aplica a los planes individuales y grupales, incluidos los planes para grupos grandes. Pero los planes de derechos adquiridos están exentos, al igual que los planes individuales y de grupos pequeños para abuelas . No se requiere que los planes de grupos grandes cubran los beneficios de salud esenciales de la ACA , pero en la medida en que lo hacen, no pueden exigir que el miembro pague más en costos de bolsillo que el máximo anual que se aplica para ese año. 

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.