Publicar AHCA, ¿Qué sigue para la reforma de salud?

En medio de conversaciones sobre la reactivación de la AHCA, la inestabilidad surge en los mercados de seguros.

Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocido como Obamacare) fue repentinamente muy incierto .

La ACA se había enfrentado a obstáculos anteriores, incluyendo el caso del Tribunal Supremo de 2012, que encontró mandato individual de la ley era constitucional (pero no el requisito de que los estados ampliar Medicaid a fin de retener la actual financiación de Medicaid ), y el caso del Tribunal Supremo de 2015 en la que el ACA Se determinó que los subsidios a las primas son legales en todos los estados. Y, por supuesto, ha habido una serie de asaltos legislativos a la ley desde su promulgación. Sin embargo, ninguna de esas piezas legislativas había tenido una oportunidad real, gracias al veto del entonces presidente Obama.

Las cosas parecían muy diferentes a partir del 9 de noviembre de 2016. Con una mayoría republicana en ambas cámaras del Congreso, y un republicano en la Casa Blanca que había hecho campaña en una plataforma de derogación de la ACA desde las puertas, parecía haber pocas detenciones. el Partido Republicano de cumplir con sus siete años de promesas de derogar la ACA.

Sin embargo, la ACA se ha integrado estrechamente en la estructura de nuestro sistema de seguro de salud, y la cantidad de personas con seguro de salud ha aumentado en aproximadamente 20 millones como resultado de la ACA (principalmente a través de la expansión de Medicaid y la cobertura del mercado individual, aunque algunos son jóvenes adultos que han obtenido cobertura bajo los planes de salud de sus padres). Revocar y / o reemplazar la ACA ha demostrado ser más desafiante de lo que parecía.

¿Qué ha pasado hasta ahora?

En enero, antes de que Trump asumiera el cargo, el Congreso aprobó S.Con.Res.3, una resolución presupuestaria que puso en marcha el proceso de derogación de los aspectos relacionados con los gastos de la ACA. La resolución ordenó a los comités del Congreso redactar un proyecto de ley de conciliación que se usaría para derogar o cambiar partes de la ACA que afectan directamente el presupuesto federal (los proyectos de ley de conciliación son a prueba de filibusteros, por lo que solo necesitan una mayoría simple para aprobar; son limitados Sin embargo, a las disposiciones que afectan directamente el presupuesto).

Varios principios de la legislación de no reconciliación relacionados con la ACA se introdujeron a principios de 2017 , pero ninguno de ellos ha progresado a votación. El proyecto de ley de conciliación que resultó de la resolución del presupuesto de enero, la Ley de Cuidado de la Salud de los Estados Unidos o AHCA, se presentó a principios de marzo.

Pero después de 18 días de negociaciones apresuradas y cambios de última hora, Trump y el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraron el proyecto de ley minutos antes de una votación programada en la Cámara de Representantes el 24 de marzo . Poco después, Ryan dio una breve conferencia de prensa durante la cual dijo que la ACA estaba aquí para quedarse en el futuro previsible, y que los republicanos iban a pasar a otros temas de su agenda. 

Sin embargo, ese sentimiento duró poco. A principios de la semana siguiente, Ryan notó que la AHCA estaba de vuelta en la mesa . El House Freedom Caucus, un grupo conservador de representantes republicanos, junto con otros legisladores en el extremo conservador del espectro, hizo una gran campaña sobre la idea de revocar la ley ACA, y no quiso rendirse tan rápidamente.

¿Por qué la AHCA falló la primera vez?

Los republicanos tienen una mayoría en la Cámara, pero si más de 22 republicanos rompieran filas con su partido, la medida no pasaría. Durante el enfrentamiento de marzo sobre la AHCA, hubo al menos 33 republicanosque no apoyaron la legislación (los demócratas se opusieron universalmente).

Pero esos 33 republicanos no estaban unidos en sus puntos de vista; tenían razones muy diferentes para oponerse a la AHCA. En el extremo conservador del espectro, los miembros de Freedom Caucus creían que la legislación no iba lo suficientemente lejos como para revocar la ACA, que les gustaría que se eliminara por completo (la legislación de reconciliación no sería capaz de revocar completamente la ACA, pero Freedom Caucus los miembros querían un proyecto de ley al menos tan sólido como el HR3762 , que fue vetado por el presidente Obama en 2016).

Y en el extremo más moderado del espectro, los legisladores estaban preocupados por la proyección de la CBO de que la población sin seguro crecería en 24 millones de personas durante la próxima década bajo la AHCA, y sobre los cambios de la AHCA a la expansión de Medicaid y la financiación federal de Medicaid.

¿Qué está pasando con la ronda 2?

A principios de abril, los Republicanos de la Cámara de Representantes, con una fuerte participación del Vicepresidente Mike Pence y el Secretario del HHS Tom Price, parecían estar a punto de publicar su legislación modificada, pero aún estaban en negociaciones sobre los cambios que se incluirían. 

El problema surgió del hecho de que la disidencia republicana en la primera ronda provino de los moderados, así como de personas en el extremo derecho del espectro político. Los cambios introducidos para apaciguar a los miembros del Grupo de Libertad seguramente alienarán a los republicanos moderados, y viceversa.

Inicialmente, Pence y los líderes republicanos estaban ofreciendo una propuesta para incluir un sistema de exención que los estados podrían usar para modificar los requisitos de beneficios de salud esenciales de  la ACA y la prohibición de la ACA de basar las primas de seguro de salud en el historial médico de los solicitantes. Los miembros de Freedom Caucus quieren que los estados puedan definir sus propios beneficios de salud esenciales, a fin de reducir el alcance de lo que debe ser cubierto por el seguro de salud. También quieren eliminar la práctica actual de los inscritos sanos y enfermos que pagan las mismas primas.

Según la ACA, las primas pueden variar según la edad (con una proporción de 3: 1 para los afiliados mayores en comparación con los afiliados más jóvenes), el consumo de tabaco (en una proporción de hasta 1,5: 1) y el código postal. Pero el historial médico de un solicitante no es parte de la ecuación. 

Antes de 2014, las compañías de seguros de salud en la mayoría de los estados podrían revisar el historial médico de los solicitantes y usar esa información para determinar las primas. También podrían rechazar las solicitudes directamente si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves. Las modificaciones propuestas para la AHCA no permitirían que las aseguradoras rechacen a los solicitantes basándose en su historial médico, pero los críticos señalaron que si las primas se incrementaran drásticamente para los solicitantes enfermos, esencialmente destruiría las protecciones de la ACA para personas con condiciones preexistentes. Esto es particularmente cierto si un estado también modificara los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA, ya que un solicitante podría encontrar que sus condiciones preexistentes están técnicamente “cubiertas” pero el plan no proporciona beneficios en el área de atención necesaria.

Para apaciguar a los republicanos moderados, también se ha presentado una propuesta alternativa. Permitiría que los estados reciban exenciones para modificar los beneficios de salud esenciales y la tasa de edad de la prima de la ACA (por lo que a los solicitantes mayores se les cobraría hasta cinco veces más que a los solicitantes más jóvenes, en lugar de tres veces), pero no permitiría que las primas se basen en Historial médico de los solicitantes.

Para el 5 de abril, la disparidad entre las dos propuestas había provocado que las conversaciones se rompieran, al menos temporalmente. Los miembros de House Freedom Caucus no quieren continuar sin la garantía de que los estados podrán permitir que las aseguradoras vuelvan a utilizar suscripciones médicas para establecer primas, ya que creen que esta es la clave para reducir las primas para la mayoría de la población (es decir, aquellos que no tienen condiciones preexistentes).

Y en el otro extremo del espectro, los republicanos moderados creen que un retorno a las primas basado en el historial médico esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para personas con condiciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ley.

Los legisladores han propuesto usar el dinero que se asignó en la AHCA para que los estados estabilizen sus mercados de seguros, y en su lugar, lo destinen a la recreación de grupos de alto riesgo . Estos grupos de alto riesgo cubrirían a las personas con condiciones preexistentes que tienen un precio fuera del mercado privado si las primas se vuelven dependientes del estado de salud de los afiliados. 35 estados tenían grupos de alto riesgo antes de la ACA, y por lo general carecían de fondos suficientes. El retorno a los grupos de alto riesgo como solución es controvertido y requeriría muchos más fondos que los grupos recibidos en el pasado.

¿A dónde vamos desde aquí?

Aunque Trump y Pence han insinuado que pronto llegará un acuerdo, las negociaciones parecen estar lejos de terminar, y no ha habido modificaciones públicas al texto de la AHCA. Las negociaciones podrían continuar después del receso de primavera, pero puede ser que simplemente no haya suficiente terreno intermedio para que ambos extremos de la delegación republicana lleguen a un acuerdo sobre el camino a seguir.

Si la legislación no se aprueba para derogar o cambiar la ley ACA, seguirá siendo la ley de la tierra. Sin embargo, su futuro depende en gran medida de las acciones que la Administración de Trump pueda realizar.

Las aseguradoras han estado notando durante meses que necesitan que se implementen algunas medidas de estabilización del mercado para continuar ofreciendo cobertura en 2018. Dos aseguradoras, Humana y Wellmark de Iowa, ya han anunciado que no participarán en la ACA. cumple con el mercado individual el próximo año, y otros podrían seguir su ejemplo si sienten que hay demasiada incertidumbre en cuanto a lo que sucederá a continuación.

House v. Price: La demanda de subsidio de costo compartido

Los subsidios de participación en los costos de la ACA actualmente son objeto de una demanda (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) presentada por los Republicanos de la Cámara en 2014. Los legisladores (que incluyeron irónicamente a Tom Price, quien representó al Distrito 6 en la Cámara de Representantes de Georgia antes Al ser nominado por Trump para dirigir HHS, donde ahora es el demandado en el caso, argumentan que los subsidios de costos compartidos se financian ilegalmente, ya que el dinero no fue asignado por la legislación. Su demanda tenía mérito , y un juez del tribunal de distrito falló a su favor en mayo de 2016.

La Administración de Obama apeló, lo que mantuvo los subsidios de costos compartidos que fluyen a las aseguradoras mientras tanto. Luego, después de que Trump ganó la elección, los republicanos de la Cámara de Representantes solicitaron que el caso se suspendiera mientras resolvían el futuro de la ACA. Se debe presentar un informe de estado ante el tribunal el 22 de mayo.

Si los republicanos de la Cámara de Representantes abandonan el caso, o si el Congreso decide aprobar una legislación para financiar los subsidios de participación en los costos, desaparecerá la cuestión de la Cámara contra el precio. Por otro lado, si la Administración de Trump desechara la apelación que lanzó la Administración de Obama, el mercado individual experimentaría un colapso generalizado (las aseguradoras tienen una cláusula de escape en sus contratos con HealthCare.gov que les permite salir del intercambio si el costo -se eliminan los subsidios compartidos).

Esfuerzos de estabilización del mercado

En febrero de 2017, HHS propuso una variedad de cambios en las reglas para estabilizar el mercado individual. Pero al mismo tiempo, la orden ejecutiva del día de Trump que ordena a las agencias federales ser indulgentes en su aplicación de la ACA tiene el efecto opuesto.

Como ejemplo, el IRS había planeado ser más estricto en términos de cómo procesaron las declaraciones de impuestos para 2016 con respecto al mandato individual de la ACA. Pero siguiendo la orden ejecutiva, cambiaron el rumbo de eso, y están procesando las devoluciones de la misma manera que lo hicieron en años anteriores . Cualquier cosa que sirva para debilitar el mandato individual, en última instancia, debilita la estabilidad de los mercados de seguros, a medida que menos personas sanas se inscriben en la cobertura. 

¿Que sigue?

En este punto, el futuro de la ACA y el mercado individual de seguros de salud para 2018 están muy en el aire. Los legisladores republicanos y la Casa Blanca están trabajando para reactivar la AHCA, pero no está claro si podrán hacerlo. Sin embargo, incluso si la ACA permanece intacta, los mercados de seguros exitosos requieren reglas estables, fondos adecuados y un grupo de riesgos bien equilibrado. Aún no sabemos cómo se agitará todo eso en los próximos meses.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.