Resumen del formulario UB-04

Lo que necesita saber sobre el formulario utilizado para facturar a las compañías de seguros

El formulario de facturación uniforme UB-04 es el formulario de reclamo estándar que cualquier proveedor institucional puede utilizar para la facturación de reclamos médicos y de salud mental. Se imprime con tinta roja sobre papel blanco estándar. Aunque fue desarrollado por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), el formulario se ha convertido en el formulario estándar utilizado por todas las compañías de seguros.

El Comité Nacional de Facturación Uniforme y la Asociación Americana de Hospitales diseñan y modifican las especificaciones para el Conjunto Oficial de Datos Electrónicos UB-04. Publican el Manual UB-04.

¿Quién puede facturar reclamos usando el UB-04?

Cualquier proveedor institucional puede utilizar el UB-04 para facturar reclamaciones médicas . Esto incluye:

  • Centros comunitarios de salud mental.
  • Instalaciones integrales de rehabilitación ambulatoria.
  • Hospitales de acceso crítico.
  • Instalaciones de enfermedad renal en etapa terminal
  • Centros de salud calificados federalmente
  • Laboratorios de Histocompatibilidad.
  • Agencias de salud en el hogar
  • Hospicios
  • Hospitales
  • Servicios de salud indios
  • Organizaciones de obtención de órganos
  • Servicios de fisioterapia ambulatoria.
  • Servicios de terapia ocupacional
  • Servicios de patología del habla.
  • Instituciones religiosas no médicas de salud.
  • Clinicas de salud rurales
  •  Instalaciones de enfermería especializada

Consejos para preparar el UB-04

Para completar el formulario de manera precisa y completa, asegúrese de:

  • Consulte con cada pagador de seguros para determinar qué datos se requieren.
  • Asegúrese de que todos los datos se ingresen de manera correcta y precisa en los campos correctos.
  • Ingrese la información del seguro, incluido el nombre del paciente, exactamente como aparece en la tarjeta del seguro.
  • Utilice  códigos correctos de diagnóstico  (ICD-9 o ICD-10 ) y los códigos de procedimiento (CPT / HCPCS) utilizando modificadores cuando se requiera.
  • Utilice solo la dirección física para el campo de ubicación de la instalación de servicio.
  • Incluya la información del Identificador Nacional de Proveedor (NPI) donde se indique.

Se pueden encontrar instrucciones más detalladas en  www.cms.gov  o  www.nubc.org .

Campos de la UB-04

Hay 81 campos o líneas en un UB-04. Se les conoce como localizadores de formularios o “FL”. Cada localizador de formularios tiene un propósito único.

  • Localizador de formularios 1: nombre del proveedor de facturación, dirección, ciudad, estado, código postal, teléfono, fax y código de país
  • Localizador de formularios 2: nombre de pago, dirección, ciudad, estado, código postal e identificación del proveedor de facturación si es diferente del campo 1
  • Localizador de formularios 3: número de control del paciente y número de registro médico de su centro
  • Localizador de formularios 4: Tipo de factura (TOB). Este es un código de cuatro dígitos que comienza con cero, de acuerdo con las pautas del Comité Nacional de Facturación Uniforme.
  • Localizador de formularios 5: número de impuesto federal para su instalación
  • Localizador de formularios 6: Declaración desde y hasta las fechas del servicio cubierto en la reclamación, en formato MMDDYY (mes, fecha, año).
  • Localizador de formularios 7: no en uso
  • Localizador de formularios 8: nombre del paciente en formato Last, First, MI
  • Localizador de formularios 9: Dirección del paciente, ciudad, estado, código postal y código de país
  • Localizador de formularios 10: fecha de nacimiento del paciente en formato MMDDCCYY (mes, día, siglo, año)
  • Localizador de formularios 11: sexo del paciente (M, F o U)
  • Localizador de formularios 12: Fecha de admisión en formato MMDDCCYY
  • Localizador de formularios 13: hora de admisión usando un código de dos dígitos desde 00 para la medianoche hasta las 23 para las 11 pm
  • Localizador de formularios 14: Tipo de visita: 1 para emergencias, 2 para urgencias, 3 para electivos, 4 para recién nacidos, 5 para traumatismos, 9 para información no disponible.
  • Localizador de formularios 15: Punto de origen (fuente de admisión) 
  • Localizador de formularios 16: hora de descarga en el mismo formato que la línea 13.
  • Localizador de formularios 17: estado de descarga utilizando los códigos de dos dígitos del manual NUBC.
  • Localizador de formularios 18-28: códigos de condición que utilizan los códigos de dos dígitos del manual NUBC para hasta 11 apariciones.
  • Localizador de formularios 29: estado de accidente (si corresponde) con un código de estado de dos dígitos
  • Localizador de formularios 30: no en uso
  • Localizador de formularios 31-34 Códigos y fechas de ocurrencia usando el manual NUBC para códigos
  • Localizador de formularios 35-36: códigos de intervalo de ocurrencia y fechas en formato MMDDYY
  • Localizador de formularios 37: No está en uso
  • Localizador de formularios 38: nombre y dirección de la parte responsable
  • Localizador de formularios 39-41: códigos de valor e importes para circunstancias especiales del manual NUBC
  • Localizador de formularios 42: Códigos de ingresos del manual NUBC
  • Localizador de formularios 43: descripción del código de ingresos, número de exención del dispositivo de investigación (IDE) o reembolso de medicamentos de Medicaid NDC (código nacional de medicamentos)
  • Localizador de formularios 44: HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica), tarifas de alojamiento, HIPPS (sistema de pago prospectivo de seguro de salud) códigos de tarifa
  • Localizador de formularios 45: Fechas de servicio
  • Localizador de formularios 46: Unidades de servicio.
  • Localizador de formularios 47: Cargos totales
  • Localizador de formularios 48: cargos no cubiertos
  • Localizador de formularios 49: Page_of_ y fecha de creación
  • Localizador de formularios 50: Identificación del pagador (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
  • Localizador de formularios 51: ID del plan de salud (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 52: Divulgación de información (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
  • Localizador de formularios 53: Asignación de beneficios (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 54: Pagos previos (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 55: Cantidad estimada debida (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
  • Localizador de formularios 56: Identificador del proveedor nacional de facturación (NPI)
  • Localizador de formularios 57: ID de otro proveedor (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 58: nombre del asegurado (a) primario, (b) secundario y (c) terciario
  • Localizador de formularios 59: relación del paciente (a) primaria, (b) secundaria y (c) terciaria
  • Localizador de formularios 60: ID única del asegurado (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
  • Localizador de formularios 61: Nombre del grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 62: Número de grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 63: Código de autorización de tratamiento (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
  • Localizador de formularios 64: el número de control del documento también se conoce como número de control interno (a) primario, (b) secundario y (c) terciario
  • Localizador de formularios 65: nombre del empleador del asegurado (a) primario, (b) secundario y (c) terciario
  • Localizador de formularios 66: códigos de diagnóstico (ICD)
  • Localizador de formularios 67: código de diagnóstico de principios, otros diagnósticos e indicadores de presencia en la admisión (POA)
  • Localizador de formularios 68: no en uso
  • Localizador de formularios 69: Admitir códigos de diagnóstico.
  • Localizador de formularios 70: motivo del paciente para los códigos de visita
  • Localizador de formularios 71: código del sistema de pago prospectivo (PPS)
  • Localizador de formularios 72: Código de causa externa de lesión e indicador de POA
  • Localizador de formularios 73: No está en uso
  • Localizador de formularios 74: Otro código de procedimiento y fecha
  • Localizador de formularios 75: No está en uso
  • Localizador de formularios 76: proveedor de asistencia NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
  • Localizador de formularios 77: médico de operaciones NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
  • Localizador de formularios 78: otro proveedor NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
  • Localizador de formularios 79: otro proveedor NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
  • Localizador de formularios 80: Comentarios
  • Localizador de formularios 81: código de taxonomía y calificador
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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.