Anticoagulación y Prevención de Apoplejía en A-Fib

La complicación más temida de la fibrilación auricular es el accidente cerebrovascular . En la fibrilación auricular, las aurículas del corazón no laten con eficacia, lo que permite que la sangre se “acumule” en estas cámaras.

Como resultado, se puede formar un trombo auricular (coágulo de sangre). Eventualmente, el trombo auricular puede embolizarse, es decir, puede desprenderse y viajar a través de las arterias. Con demasiada frecuencia, esta embolia se alojará en el cerebro, y el resultado es un derrame cerebral.

Entonces, si tiene fibrilación auricular, su médico debe hacer una estimación formal de su riesgo de accidente cerebrovascular, y si ese riesgo es lo suficientemente alto, debe recibir tratamiento para evitar la formación de coágulos de sangre y, por lo tanto, para prevenir un accidente cerebrovascular.

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Estimando su riesgo

Calcular su riesgo de accidente cerebrovascular si tiene fibrilación auricular requiere tomar en cuenta su edad, sexo y ciertas afecciones médicas que pueda tener. Primero, si tiene una enfermedad cardíaca valvular significativa además de la fibrilación auricular, necesitará terapia para prevenir los coágulos de sangre, ya que su riesgo de accidente cerebrovascular es sustancialmente alto.

Si no tiene una enfermedad de la válvula cardíaca, es probable que su médico use una calculadora de riesgo, llamada puntuación CHA2DS2-VASc, para estimar su riesgo de accidente cerebrovascular. En las personas con fibrilación auricular, cuanto más alta es la puntuación CHA2DS2-VASc, mayor es el riesgo de accidente cerebrovascular. El puntaje CHA2DS2-VASc varía de cero a nueve puntos y se calcula de la siguiente manera:

  • Insuficiencia cardíaca congestiva = un punto
  • Hipertensión = un punto
  • 75 años o más = dos puntos
  • Diabetes = un punto
  • Golpe previo o TIA = dos puntos
  • Enfermedad arterial periférica = un punto
  • Edad entre 64 a 74 = un punto
  • Sexo femenino = un punto

Cuanto más alto sea el puntaje CHA2DS2-VASc, mayor será el riesgo anual de accidente cerebrovascular. Entonces, si su puntaje es cero, su riesgo de accidente cerebrovascular es de 0.2 por ciento por año, lo cual es bastante bajo. Si su puntaje es dos, el riesgo anual es de 2.2 por ciento, y aumenta rápidamente desde allí. Una puntuación de nueve produce un riesgo anual de accidente cerebrovascular del 12,2 por ciento. (A modo de comparación, por cada 100 personas mayores de 65 años sin fibrilación auricular, aproximadamente una por año sufrirá un accidente cerebrovascular).

Reduciendo el riesgo de apoplejía

El uso de medicamentos anticoagulantes puede reducir en gran medida el riesgo de que un émbolo de la aurícula izquierda cause un accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular. Sin embargo, estos fármacos en sí conllevan el riesgo de producir un episodio de sangrado importante, incluido un derrame cerebral hemorrágico (sangrado en el cerebro). Se estima que el riesgo promedio anual de accidente cerebrovascular causado por anticoagulantes es de 0.4 por ciento.

Lo que esto significa es que el uso de medicamentos anticoagulantes tiene sentido cuando el riesgo de accidente cerebrovascular por fibrilación auricular es sustancialmente mayor que el riesgo de accidente cerebrovascular de la droga. Los médicos están de acuerdo, en su mayor parte, en que en pacientes con fibrilación auricular no valvular cuya puntuación de CHA2DS2-VASc es cero, no se debe usar anticoagulación. Para puntuaciones de dos o más, casi siempre se deben usar medicamentos anticoagulantes. Y para una puntuación de uno, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.

En el pasado, los médicos asumían que si tenían éxito en la aplicación de la ” terapia de control del ritmo ” para la fibrilación auricular (es decir, el tratamiento destinado a detener la fibrilación auricular y mantener un ritmo cardíaco normal), el riesgo de accidente cerebrovascular disminuiría. Sin embargo, la evidencia clínica hasta el momento no ha demostrado que la terapia de control del ritmo reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, incluso si usted y su médico optan por la terapia de control del ritmo, deben recibir tratamiento para prevenir un accidente cerebrovascular si su puntaje CHA2DS2-VASc es lo suficientemente alto.

¿Qué drogas usar?

Los fármacos que son eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular son los fármacos anticoagulantes. Estos son medicamentos que inhiben  los factores de coagulación de la sangre y, por lo tanto, inhiben la formación de coágulos de sangre. En los pacientes con fibrilación auricular, la anticoagulación reduce el riesgo de accidente cerebrovascular de manera sustancial, en aproximadamente dos tercios.

Hasta hace unos pocos años, el único fármaco anticoagulante oral crónico que estaba disponible era la warfarina ( Coumadin ), un fármaco que inhibe la vitamina K. (La vitamina K es responsable de producir muchos de los factores de coagulación). Tomar Coumadin es notoriamente inconveniente y con frecuencia difícil, sin embargo. Se necesitan análisis de sangre periódicos y, con frecuencia, frecuentes para medir la “delgadez” de la sangre y ajustar la dosis de Coumadin. Además, se necesitan restricciones dietéticas ya que muchos alimentos pueden alterar la acción de Coumadin. Si la dosis no se ajusta correctamente o con la frecuencia suficiente, la sangre puede volverse “demasiado delgada” o no lo suficiente, y cualquiera de los dos puede causar problemas graves.

En los últimos años, se han desarrollado varios nuevos fármacos anticoagulantes que no actúan inhibiendo la vitamina K, sino inhibiendo directamente ciertos factores de coagulación. Estos se denominan medicamentos “anticoagulantes novedosos” o NOAC. Los NOAC aprobados actualmente en los Estados Unidos son dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) y edoxaban (Savaysa).

Todos estos medicamentos tienen ventajas sobre Coumadin. Usan dosis diarias fijas, por lo que se elimina la necesidad de exámenes de sangre frecuentes y ajustes de dosis. No requieren ninguna restricción dietética. Y los estudios clínicos han demostrado que estos nuevos medicamentos son al menos tan efectivos y tan seguros como Coumadin.

Sin embargo, existen ciertos inconvenientes para los NOAC. Son mucho más caros que Coumadin y, a diferencia de Coumadin (que se puede revertir rápidamente al dar vitamina K), es difícil revertir su efecto anticoagulante si ocurre un problema de sangrado importante. (Hasta ahora, la excepción es Pradaxa, un antídoto contra este medicamento fue aprobado en octubre de 2015).

La mayoría de los expertos ahora prefieren usar un medicamento NOAC sobre Coumadin en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, hay personas en las que Coumadin sigue siendo la opción preferida. Coumadin sigue siendo una buena opción si ya está tomando Coumadin y ha estado completamente estabilizado con el medicamento o si prefiere no tomar las pastillas dos veces al día (lo que se requiere para Pradaxa y Eliquis) o si no puede pagar el alto costo actual del medicamento. nuevas drogas

Métodos Mecánicos

Debido a los problemas inherentes a tomar medicamentos anticoagulantes, se han realizado esfuerzos para desarrollar tratamientos mecánicos para tratar de prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Estos métodos se han dirigido a aislar el apéndice auricular izquierdo (una “bolsa” de la aurícula izquierda que queda del desarrollo fetal). Resulta que la mayoría de los coágulos que se forman en la aurícula izquierda durante la fibrilación auricular se encuentran en el apéndice auricular.

El apéndice auricular izquierdo se puede aislar de la circulación utilizando métodos quirúrgicos o insertando un dispositivo especial en el apéndice a través de un catéter. Si bien se utilizaron clínicamente, ambos métodos tienen importantes inconvenientes y, en este punto, están reservados para casos especiales. 

Resumen

El accidente cerebrovascular es la complicación mayor más temida y, por desgracia, la más frecuente, de la fibrilación auricular. Así que reducir su riesgo de accidente cerebrovascular es algo que usted y su médico deben tomar muy en serio. Afortunadamente, si usted y su médico abordan el problema de manera sistemática (estimando su riesgo y tratándolo en consecuencia) sus probabilidades de evitar este problema mejorarán considerablemente.