¿Qué es una prima de seguro de salud?

Una prima de seguro de salud es una tarifa mensual que se paga a una compañía de seguros o plan de salud para brindar cobertura de salud. El alcance de la cobertura en sí (es decir, la cantidad que paga y la cantidad que usted paga por los servicios relacionados con la salud, como visitas al médico, hospitalizaciones, recetas y medicamentos) varía considerablemente de un plan de salud a otro, y a menudo hay una correlación entre la prima y el alcance de la cobertura. Cuanto menos tenga que pagar por su cobertura, más probabilidades tendrá de pagar cuando necesite atención médica, y viceversa.

En resumen, la prima es el pago que realiza a su compañía de seguros de salud que mantiene la cobertura completamente activa; es la cantidad que paga para comprar su cobertura. Los pagos de la Prima tienen una fecha de vencimiento más un período de gracia. Si una prima no se paga en su totalidad al final del período de gracia, la compañía de seguros de salud puede suspender o cancelar la cobertura.

Otros costos del seguro de salud pueden incluir deducibles , coseguros y copagos . Estas son cantidades que usted paga cuando necesita tratamiento médico. Si no necesita ningún tratamiento, no pagará un deducible, copagos o coseguro. Pero debe pagar su prima todos los meses, independientemente de si utiliza o no su seguro de salud.

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¿Quién paga la prima del seguro de salud?

Si recibe cobertura de atención médica a través de su trabajo, su empleador generalmente pagará una parte o la totalidad de la prima mensual. A menudo, su compañía requerirá que pague una parte de la prima mensual, que se deducirá de su cheque de pago. Luego cubrirán el resto de la prima.

De acuerdo con la encuesta de beneficios para empleadores de Kaiser Family Foundation 2018, los empleadores pagaron un promedio del 83 por ciento de las primas totales de empleados solos y un promedio del 72 por ciento de las primas familiares totales para los empleados que agregan miembros de la familia al plan.

Si trabaja por cuenta propia o compra su propio seguro de salud, usted como individuo es responsable de pagar la prima mensual cada mes. Sin embargo, desde 2014, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ha otorgado créditos fiscales de primas (subsidios) que están disponibles para las personas que adquieren cobertura individual a través del intercambio . Para ser elegible para los subsidios de primas, su ingreso no puede superar el 400 por ciento del nivel federal de pobreza, y no puede tener acceso a una cobertura integral y asequible de su empleador o del empleador de su cónyuge.

Los planes fuera de intercambio comprados desde 2014 cumplen con la ACA, pero los subsidios premium no pueden utilizarse para compensar su costo.

Ejemplo de una prima

Digamos que ha estado investigando las tarifas y los planes de atención médica para encontrar un plan que sea asequible y adecuado para usted y sus seres queridos. Después de mucha investigación, finalmente terminas seleccionando un plan en particular que cuesta $ 400 por mes. Esa cuota mensual de $ 400 es su prima de seguro de salud. Para que todos sus beneficios de atención médica permanezcan activos, la prima del seguro de salud debe pagarse en su totalidad cada mes.

Si está pagando su prima por su cuenta, su factura mensual le llegará directamente. Si su empleador ofrece un plan de seguro médico grupal, las primas serán pagadas al plan de seguro por su empleador (o el empleador es autoasegurado, lo que suele ser el caso de empleadores muy grandes), aunque una parte de la prima total probablemente se cobrará de cada empleado a través de la deducción de nómina 

Si tiene un plan de salud individual a través del intercambio y está recibiendo un subsidio de prima, el gobierno pagará el subsidio directamente a su compañía de seguros. El saldo restante de la prima le será facturado y tendrá que pagar su parte para mantener su cobertura vigente. Alternativamente, puede elegir pagar el monto total de la prima cada mes y reclamar el subsidio total de la prima en su declaración de impuestos la próxima primavera (esta no es una opción común, pero está disponible y la elección es suya).

Deducibles, copagos y coseguros

Las primas son tarifas fijas que deben pagarse mensualmente. Si sus primas están al día, usted está asegurado. Sin embargo, el hecho de que esté asegurado no significa necesariamente que todos sus gastos de atención médica hayan sido pagados. 

  • Deducibles . Los deducibles, según Healthcare.gov, son “la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar. Con un deducible de $ 2,000, por ejemplo, usted paga los primeros $ 2,000 de servicios cubiertos usted mismo. Después de pagar su deducible Por lo general, solo paga un copago o coseguro por los servicios cubiertos “. El costo de las primas a menudo está estrechamente vinculado a los deducibles: generalmente pagará más por una póliza de seguro que tiene deducibles más bajos y viceversa (tenga en cuenta que los planes que cumplen con la ley ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador y los planes de mercado individuales, cubren ciertos servicios preventivos) sin costo para el afiliado, incluso si no se ha alcanzado el deducible).
  • Copagos . Incluso si su póliza de seguro de salud tiene deducibles bajos o ningún deducible, es probable que se le solicite pagar una tarifa relativamente baja por la atención médica. Esta tarifa se denomina “copago”. La mayoría de los planes incluyen un deducible y copagos, y los copagos se aplican a cosas como visitas al consultorio y recetas, mientras que el deducible se aplica a hospitalizaciones, análisis de laboratorio, cirugías, etc. Los copagos pueden ser más altos si las primas mensuales son más bajas .
  • Coseguro. Healthcare.gov describe el coseguro de la siguiente manera: “el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubierto que paga (20%, por ejemplo) después de que pagó su deducible. Digamos que el monto permitido para su visita del consultorio en su plan de seguro médico es de $ 100 y su coseguro es del 20%. Si ha pagado su deducible: Usted paga el 20% de $ 100 o $ 20 “.

Los deducibles, copagos y coseguros se aplican al desembolso máximoanual de un paciente . El máximo anual de desembolso es el monto total más alto o total que una compañía de seguros de salud requiere que un paciente pague por el costo total de su atención médica.

Una vez que los deducibles, copagos y coseguros de un paciente en un año en particular se suman al máximo de desembolso, los requisitos de costo compartido del paciente se completan para ese año en particular. Luego del cumplimiento del máximo de desembolso, el plan de salud se hace cargo de todos los costos de la atención cubierta dentro de la red durante el resto del año.

Entonces, si su plan de salud tiene un coseguro de 80/20 (lo que significa que el seguro paga el 80 por ciento después de haber alcanzado su deducible y usted paga el 20 por ciento), eso no significa que usted pague el 20 por ciento de los cargos totales en los que incurra. Esto significa que usted paga el 20 por ciento hasta que alcanza su máximo de desembolso, y luego su seguro comenzará a pagar el 100 por ciento de los cargos cubiertos. Sin embargo, las primas deben seguir pagándose todos los meses para mantener la cobertura.