¿Puedo dejar de usar condones si estoy tomando la píldora de prevención del VIH?

Preguntas planteadas después de las infecciones raras reportadas

La profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) es una poderosa herramienta de prevención mediante la cual una dosis diaria de Truvadapuede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH hasta en un 92 por ciento. Esto parece especialmente cierto para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) , con estudios recientes que sugieren que la PrEP puede ser tan efectiva en hombres homosexuales o bisexuales que toman tan solo cuatro pastillas por semana.

A medida que la aceptación pública de la PrEP sigue creciendo, también tienen preocupaciones de que la estrategia podría llevar al abandono generalizado de los condones como la forma principal (o al menos tradicional) de prevención del VIH.

¿Es eso realmente un problema? ¿O es la efectividad de la PrEP suficiente para permitir el sexo sin condón en ciertas condiciones específicas?

Entendiendo la PrEP, los condones y el comportamiento sexual

Se han realizado estudios que investigan la mayoría de PrEP y el uso del condón en poblaciones de HSH, el grupo del que sigue llevando la mayor carga de VIH en los EE.UU. La mayoría de ellos han encontrado que ese sexo sin condón, o más específicamente la intimidad del sexo sin condón -es la motivación clave de por qué las parejas y los individuos eligen la PrEP como su principal forma de protección.

Para agregar más ímpetu, hay estadísticas que muestran que al menos un tercio de las infecciones por MSM ocurren dentro de una relación comprometida. Incluso en parejas donde ambas parejas son VIH-negativas, las altas tasas de relaciones sexuales anales sin condón tanto dentro como fuera de la relación (90 por ciento y 34 por ciento, respectivamente) representan las tasas de infección igualmente altas.

Pero incluso más allá de los temas de intimidad y autoprotección, otros factores contribuyen significativamente a la decisión de una persona de reemplazar los condones con PrEP (en lugar de usarlos en tándem). Estos pueden incluir la reducción de la ansiedad relacionada con el VIH, el control percibido sobre la salud sexual de una persona o el simple deseo de tener hijos. Cada uno puede informar la percepción de una persona sobre lo que es o no es un “riesgo aceptable”.

Pero, ¿la PrEP alienta necesariamente el sexo sin condón, particularmente en parejas de estatus mixto donde una pareja es VIH positiva y la otra VIH negativa?

La mayoría de las investigaciones sugieren que no es así. De hecho, ya sea dentro de la construcción de una relación o sin ella, no se observó que los comportamientos sexuales (incluida la toma de riesgos sexuales) cambiaran significativamente en las personas que optaron por utilizar PrEP.

En cambio, la PrEP parecía reforzar los comportamientos de reducción de riesgo en aquellos que se reconocían como de alto riesgo. Esto fue  particularmente cierto en el caso de las parejas de estado mixto , que tienen más probabilidades de usar múltiples herramientas (incluidos los condones y el tratamiento del VIH como prevención ) para prevenir la transmisión del VIH a la pareja no infectada.

PrEP no fue creado igual

La edad, sin embargo, parece ser el único factor por el cual la PrEP y el sexo sin condón tienen una asociación directa. Un estudio de 2016 de Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para Intervenciones de VIH / SIDA informó que el 90 por ciento de los HSH de 18 a 22 años se involucraron en relaciones sexuales anales sin condón mientras estaban en PrEP, y que la incidencia solo aumentó cuanto más adherente estaba una persona a la terapia . (La adherencia fue calificada por concentraciones más altas de Truvada en la sangre de un individuo).

Los hallazgos fueron significativos en la medida en que sugirieron que la PrEP no solo reducía el riesgo percibido de infección de una persona sino que aumentaba el riesgo sexual, al menos en las poblaciones más jóvenes. Más preocupante, se observó que la tasa de adherencia al fármaco disminuyó rápidamente en este grupo, de un máximo del 56 por ciento en la Semana Cuatro a solo el 36 por ciento en la Semana 48, tiempo durante el cual la alta tasa de infecciones de transmisión sexual (22 por ciento) se mantuvo sin cambios. .

Aún no está claro si los comportamientos de riesgo se revertirían en línea con la disminución de las tasas de adherencia. Lo que está claro es que las altas tasas de sífilis, gonorrea y clamidia solo aumentan la probabilidad de VIH y pueden potencialmente anular los beneficios de la PrEP, especialmente en personas jóvenes que típicamente tienen tasas de adherencia más bajas .

El género también juega un papel importante en la determinación de la eficacia de la PrEP y, en este sentido, sigue existiendo una brecha preocupante en nuestra comprensión de la PrEP en las mujeres.

La PrEP se había considerado durante mucho tiempo como un medio para la autoprotección en mujeres que no tenían poder sexual. Sin embargo, en marcado contraste con los ensayos de MSM, las investigaciones iniciales demostraron que las tasas de fracaso eran mucho más altas entre las mujeres que recibían PrEP y que dichos fracasos se atribuían principalmente a dosis inconsistentes.

Pero, ¿era la adherencia a las drogas realmente peor en las mujeres que en los hombres? ¿O hubo otros factores que contribuyeron a los fracasos?

Un estudio de 2014 de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) brindó algunos datos, lo que sugiere que, de hecho, la PrEP puede ser menos efectiva en mujeres debido a las menores concentraciones del medicamento en tejidos cervicales y vaginales vulnerables.

Los investigadores de la UNC encontraron que la absorción y distribución de Truvada dentro de estas células cayó muy por debajo de los tejidos anal y rectal; tanto, de hecho, que incluso con el cumplimiento diario ininterrumpido, solo el 75 por ciento de las mujeres pudieron alcanzar el mismo nivel de protección que los HSH. Por el contrario, se sugirió que la PrEP podría ofrecer protección en los HSH con tan solo dos o tres píldoras por semana.

La disparidad apoya firmemente el uso de PrEP como herramienta complementaria, en lugar de alternativa, para la prevención del VIH en las mujeres.

Fallas de la PrEP en hombres que tienen sexo con hombres

Incluso entre los HSH, el tema de la PrEP y el sexo sin condón sigue siendo polémico y, a veces, confuso. Y aunque la PrEP nunca ha sido respaldada como una estrategia independiente, la mayoría reconocería que su uso está motivado en gran medida por las ya altas tasas de relaciones sexuales sin condón entre hombres homosexuales y bisexuales.

Además, la creciente evidencia de la efectividad de la PrEP en los HSH,  incluso entre aquellos con dosis inconsistentes , ha reducido el riesgo percibido incluso en individuos de alto riesgo (es decir, aquellos que practican sexo grupal, sexo rudo o uso de drogas inyectables ).

Pero, ¿qué tan cerca se alinean estas percepciones con el riesgo real?

La pregunta se colocó de lleno en el centro de atención en 2016, cuando surgieron informes de que dos hombres gay habían sido infectados con el VIH a pesar de tomar Truvada a diario. En ambos casos, los informes de los medios de comunicación habían sugerido que los hombres habían sido infectados con un tipo raro de VIH resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los dos fármacos incluidos en Truvada).

Desde entonces, han surgido dos casos adicionales, el más reciente en marzo de 2018 que involucra a un hombre gay de 34 años en Carolina del Norte. Si bien una extensa investigación confirmó que la resistencia a múltiples medicamentos era, de hecho, la culpable en tres de los cuatro casos, también se confirmó el uso inconsistente de PrEP.

Los expertos minimizaron en gran medida las noticias, afirmando que no había motivo de alarma y que los beneficios de la PrEP aún superaban ampliamente las consecuencias. Y en este sentido, fueron correctos.

Menos certeza fue la afirmación de que este tipo de resistente al VIH podría considerarse “raro”, o que la resistencia a múltiples medicamentos identificada en ambos hombres era todo menos usual.

En 2016, la investigación epidemiológica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades concluyó que la resistencia al tenofovir, el fármaco principal en Truvada, ya estaba en torno al 20 por ciento en América del Norte y Europa y podría ser tan alta como el 50 por ciento en África.

Si bien hay muchos menos datos sobre la resistencia global a la emtricitabina, varios estudios en animales han demostrado que la resistencia a tenofovir solo es suficiente para causar un avance en las infecciones, incluso con el cumplimiento diario de la PrEP. 

Además, la resistencia a múltiples fármacos, o incluso la resistencia a múltiples fármacos, no es una situación infrecuente dada la diseminación generalizada del virus. Y cuando se pasa de una persona a otra, el potencial solo aumenta, lo que contribuye al aumento de la resistencia a los medicamentos transmitidos que se observa en muchas personas recién infectadas.

¿Entonces qué nos dice esto?

Desde la perspectiva de la salud pública, el mensaje sigue siendo claro: se recomienda la PrEP como parte de una estrategia informada sobre el VIH, que incluye el uso de condones y una reducción de las conductas de riesgo.

Además, la PrEP no está dirigida a todas las personas, sino a aquellas que se consideran de alto riesgo . Cuando se usa, PrEP siempre debe tomarse diariamente, sin interrupción y con pruebas periódicas para confirmar el estado de los usuarios y evitar el desarrollo de efectos secundarios.

Dicho esto, las decisiones informadas rara vez se basan únicamente en las directrices, y esto no es menos cierto cuando se trata de condones. Al considerar si usar condones, siempre trate de tener una cosa en mente: la prevención no es una calle de sentido único.

Para autoprotegerse por completo, debe abordar no solo su vulnerabilidad a la infección, sino también la infectividad de su pareja sexual. Si desconoce el estado de su pareja (y no puede o no quiere discutir esto con él o ella), sería mejor que tome todas las precauciones para evitar la infección, incluido el uso de condones.

Si, por otro lado, su pareja es VIH positiva, es importante evaluar si está en terapia y, lo que es más importante, si se ha alcanzado una carga viral indetectable .

Muchos funcionarios de salud pública hoy se están acercando a declarar que las personas con virus no detectables tienen un riesgo “insignificante” de transmisión del VIH (más recientemente, Demetre Daskalakis, Comisionada Asistente de la Oficina de Prevención y Control del VIH / SIDA de la Ciudad de Nueva York). 

Por lo tanto, es razonable sugerir que la terapia contra el VIH, cuando se usa en combinación con la PrEP, puede brindar una amplia protección contra el VIH en ausencia de condones, pero solo si la actividad viral está completamente suprimida y si se garantiza la adherencia diaria a la PrEP.

Lo que no dice es que hay un 0 por ciento de posibilidades de infectarse. Solo la abstinencia sexual completa puede garantizar eso, e incluso eso tiene sus defectos .