¿Pueden las drogas antiinflamatorias prevenir ataques al corazón?

En el verano de 2017, los investigadores informaron sobre los resultados del ensayo CANTOS, en el que el tratamiento con el medicamento antiinflamatorio canakinumab (Illaris, Novartis) redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en las personas con alto riesgo.

La mayoría de los expertos creen que CANTOS será recordado como un ensayo histórico, ya que constituye la primera evidencia clínica realmente sólida de que la terapia con medicamentos dirigida específicamente a reducir la  inflamación  puede mejorar los resultados cardíacos.

La identificación de la inflamación como un nuevo objetivo para el tratamiento preventivo es ciertamente una razón para el optimismo, y podemos esperar que una gran cantidad de investigación ahora se centre en esa dirección. Sin embargo, también debemos ser escépticos de que el medicamento específico utilizado en el ensayo CANTOS, canakinumab, se convierta en una opción de tratamiento importante para las personas con riesgo cardiovascular elevado.

Inflamación y aterosclerosis

Se sabe desde hace décadas que la inflamación desempeña un papel en la  aterosclerosis , y específicamente, que las células inflamatorias son una característica prominente de las placas ateroscleróticas. Dentro de esas placas, los  macrófagos  (un tipo de glóbulo blanco) que han absorbido el  colesterol LDL oxidado  liberan una gran cantidad de sustancias inflamatorias, lo que desencadena una inflamación. Se ha creído durante años que esta inflamación ayuda al crecimiento de la placa e incluso a la ruptura de la placa. La ruptura de una placa puede ser fatal. La ruptura de la placa suele ser el evento que finalmente desencadena el  síndrome coronario agudo , lo que lleva a  una angina inestable  o un  ataque al corazón .

También hay evidencia de ensayos clínicos que sugieren firmemente que la inflamación es importante para determinar el resultado de una persona con aterosclerosis. En particular, los niveles elevados en la sangre de dos marcadores de inflamación , la proteína C reactiva (PCR)  y la interleucina-6, se asocian con un mayor riesgo de ataques cardíacos y otros eventos cardiovasculares.

Además, los estudios han demostrado que los  medicamentos con estatinas,que son famosos por reducir los niveles de colesterol, pero que también reducen la inflamación, son efectivos para mejorar los resultados clínicos de los individuos de alto riesgo que tienen niveles altos de PCR, incluso cuando sus niveles de colesterol no están particularmente elevados. (Muchos expertos creen que esto se debe a que las estatinas hacen mucho más que simplemente “reducir” el colesterol, lo que las hace especialmente eficaces para reducir el riesgo cardiovascular.  Lea sobre qué hace a las estatinas “diferentes” ).

Sin embargo, hasta el ensayo CANTOS, ningún estudio clínico había demostrado que reducir la inflamación vascular, sin reducir también los niveles de colesterol, mejoraría los resultados clínicos.

El juicio de CANTOS

El ensayo CANTOS aprovechó un medicamento único que se dirige a un componente específico de la respuesta inflamatoria. Canakinumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la interleucina-1b, una  citoquina  que es de importancia crítica en la vía inflamatoria relacionada con la interleucina-6. El canakinumab ha sido aprobado durante varios años para el tratamiento de ciertos trastornos reumatológicos graves, pero nunca se había utilizado para tratar la enfermedad cardiovascular.

En el ensayo CANTOS, más de 10,000 personas que sobrevivieron a ataques cardíacos y que tenían niveles elevados de CRP en la sangre, fueron aleatorizadas para recibir inyecciones de canakinumab o placebo. Después de un promedio de 3.7 años de seguimiento, las personas que fueron aleatorizadas para recibir 150 mg de inyecciones de canakinumab (pero no las que recibieron 50 mg o 300 mg) tuvieron un riesgo estadísticamente reducido de eventos cardiovasculares (según lo medido por un criterio de valoración compuesto) consiste en un ataque cardíaco no mortal, un accidente cerebrovascular no mortal o una muerte cardiovascular). La mortalidad general no se vio afectada por canakinumab.

El beneficio obtenido con inyecciones de 150 mg, si bien fue estadísticamente significativo, fue de una magnitud relativamente pequeña y de importancia clínica marginal. En el grupo de placebo, hubo 4,11 eventos clínicos por 100 personas / año, frente a 3,86 eventos por 100 personas / año en personas que recibieron 150 mg de canakinumab. En otras palabras, la reducción absoluta del riesgo en la población del estudio fue inferior al 1 por ciento después de casi cuatro años de tratamiento. Si bien este nivel de beneficio no es muy impresionante, aún fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, los resultados del ensayo CANTOS indican claramente, por primera vez, que la terapia antiinflamatoria puede mejorar los resultados cardiovasculares generales en individuos de alto riesgo.

Vale la pena subrayar de nuevo que el canakinumab no es un antiinflamatorio de uso habitual. En su lugar, se dirige a un aspecto particular y único de la cascada inflamatoria. No está del todo claro que los medicamentos que afectan otros aspectos de la inflamación también sean beneficiosos. De hecho, es bien sabido que los  medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)  parecen  empeorar  el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, el beneficio cardiovascular aparente que se observa con el canakinumab no se aplica a otros medicamentos antiinflamatorios.

Como nota adicional, se observó que las personas en el ensayo CANTOS que recibieron canakinumab tienen un riesgo reducido de muerte por cáncer de  pulmón, otra afección en la que se cree que la inflamación desempeña un papel importante. Por lo tanto, el ensayo CANTOS también ha abierto una nueva vía para la investigación sobre la inflamación y el cáncer.

El evento adverso principal observado con canakinumab en el ensayo CANTOS fue un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la muerte por infecciones. Dado que a menudo es necesaria una respuesta inflamatoria robusta para combatir las infecciones, este hallazgo no fue una gran sorpresa.

Lo que todo esto significa

Es dudoso que el ensayo CANTOS conduzca al uso generalizado de canakinumab para reducir los eventos cardiovasculares en personas con alto riesgo. No solo el beneficio clínico real de canakinumab parece bastante marginal, sino que también este medicamento es extraordinariamente caro. El tratamiento actual con canakinumab, en personas con afecciones reumatológicas graves, cuesta alrededor de $ 200,000 por año. El modesto grado de beneficio cardiovascular observado en el ensayo CANTOS casi no justificará el uso de un medicamento tan caro.

Entonces, lo más probable es que la importancia del estudio CANTOS no sea que haya identificado una nueva terapia preventiva específica para la enfermedad cardíaca, sino que haya identificado un nuevo objetivo para la investigación.

Hasta ahora, la reducción del riesgo cardiovascular con la medicación se ha limitado bastante a la reducción del colesterol (principalmente con estatinas), y quizás a la inhibición de la  trombosis  (con  aspirina ). Ahora parece, mucho más claramente que nunca antes, que suprimir aspectos específicos de la respuesta inflamatoria dentro de los vasos sanguíneos también puede reducir la incidencia de catástrofes cardiovasculares.

Podemos esperar que las compañías farmacéuticas se aprovechen rápidamente de este nuevo enfoque para la terapia y aumenten en gran medida su desarrollo de otros agentes que pueden mitigar la inflamación vascular. Si este esfuerzo produce algo parecido a lo que muchos expertos predicen ahora, el ensayo CANTOS finalmente será considerado como un gran avance en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, ya sea que el uso de canakinumab se convierta en algo común.

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Bone Marrow Transplantation at Disciplied INC | 832-533-3765 | [email protected] | Website

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.