Lo que necesita saber antes de recibir atención fuera de la red

red de su proveedor deseguro de salud para obtener atención. Sin embargo, obtener atención fuera de la red aumenta su riesgo financiero, así como su riesgo de tener problemas de calidad con la atención médica que recibe. Si bien no puede eliminar por completo su mayor riesgo, puede disminuirlo si hace su tarea con anticipación .

Antes de salir de la red, obtenga una comprensión clara de los riesgos involucrados y lo que puede hacer para manejarlos. Comience por comprender por qué obtener atención médica fuera de la red conlleva más riesgos.

Por qué obtener atención fuera de la red es financieramente riesgoso

Pierdes el descuento del plan de salud .

Cuando su compañía de seguros de salud acepta un médico, clínica, hospital u otro tipo de proveedor en su red de proveedores, negocia tarifas con descuento por los servicios de ese proveedor. Cuando se sale de la red, no está protegido por el descuento de su plan de salud. El único descuento negociado que obtendrá es el descuento que negocia por sí mismo. Como no hay negociadores de alto poder en el personal que se aseguran de obtener un buen trato, tiene un mayor riesgo de que le cobren demasiado por su atención.

Su parte del costo es mayor

Su parte del costo es el deducible , copago o coseguro que debe pagar por un servicio determinado. Cuando se sale de la red, su parte del costo es mayor. Cuanto más alto sea, dependerá de qué tipo de seguro de salud tenga.

Si su plan de salud es una HMO o una EPO , es posible que no cubra la atención fuera de la red. Esto significa que usted será responsable de pagar el 100% del costo de su atención fuera de la red.

Si su plan de salud es un plan PPO o POS, puede contribuir en parte al costo de la atención fuera de la red. Sin embargo, no pagará un porcentaje tan alto de la factura como lo hubiera pagado si hubiera permanecido en la red. Por ejemplo, puede tener un coseguro del 20% para la atención dentro de la red y un coseguro del 50% para la atención fuera de la red.

Incluso su deducible puede verse afectado. Si su plan de salud contribuye al costo de la atención fuera de la red, puede descubrir que tiene un deducible para la atención dentro de la red y otro deducible más alto para la atención fuera de la red .

Usted puede ser facturado saldo

Cuando utiliza un proveedor dentro de la red para los servicios cubiertos del plan de salud, ese proveedor acordó no facturarle nada que no sea el deducible, el copago y el coseguro que su plan de salud ha negociado.

Cuando utiliza un proveedor fuera de la red, ese proveedor no solo puede cobrarle lo que quiera, sino que también puede cobrarle lo que quede después de que su compañía de seguros de salud pague su parte (suponiendo que su aseguradora pague algo en absoluto por una factura fuera de la red). Llamada facturación de saldo, esto puede potencialmente costarle miles de dólares.

Así es como funciona. Decide utilizar un proveedor fuera de la red para su cateterización cardíaca. Su PPO tiene un coseguro del 50% para la atención fuera de la red, por lo que asume que su plan de salud pagará la mitad del costo de su atención fuera de la red, y usted pagará la otra mitad. La cateterización del corazón viene con una factura de $ 15,000, por lo que cree que deberá $ 7,500, ¿verdad? ¡Incorrecto!

Su PPO revisará esa factura de $ 15,000 y dirá algo como “Eso es demasiado”. Un cargo más razonable por esa atención es de $ 6,000, por lo que solo estamos permitiendo un cargo de $ 6,000. Pagaremos nuestra mitad de los $ 6,000 razonables ”. El PPO paga $ 3,000.

Al proveedor fuera de la red no le importa lo que su plan de salud considere que es un cargo razonable. Acredita el pago de $ 3,000 de su PPO hacia la factura de $ 15,000 y le envía una factura por el saldo (por eso se le llama facturación de saldo ). Ahora debes $ 12,000 en lugar de los $ 7,500 que pensabas que deberías. 

La ACA requiere que las aseguradoras consideren la atención de emergencia como dentro de la red, independientemente de si se recibe en una instalación dentro de la red o no. Pero no hay nada que impida que el médico o la sala de emergencias fuera de la red facturen el saldo al paciente en ese caso, a menos que un estado haya implementado sus propias protecciones de facturación de saldo .

Y también hay inquietudes acerca de la facturación “sorpresa” del saldo , que ocurre cuando un paciente busca atención en un centro médico de la red, pero luego recibe tratamiento de un proveedor auxiliar (un radiólogo o anestesiólogo, por ejemplo) con el que no tiene contrato. La compañía de seguros del paciente. Si está programando un próximo tratamiento, es importante hablar con anticipación con el centro médico para asegurarse de que todos los integrantes de su equipo de tratamiento estén en su red de seguros. Si ese no es el caso, o si el hospital no puede garantizarlo, deberá discutir el problema con su compañía de seguros para ver si se puede encontrar una solución.

Los estados están tomando cada vez más medidas para proteger a los consumidores de facturas sorpresa de saldos . Y el gobierno federal requiere que los planes de salud cuenten los servicios fuera de la red que se brindan en las instalaciones dentro de la red para el desembolso máximo dentro de la red del paciente . Pero eso no impide la factura sorpresa del saldo, y el paciente todavía tiene que pagarla, a menos que su estado tenga una solución diferente.

El límite de su máximo de desembolso será mayor o inexistente

El desembolso máximo de su póliza de seguro de salud está diseñado para protegerlo de los costos médicos ilimitados. Establece un límite, o máximo, sobre el monto total que tendrá que pagar cada año en deducibles, copagos y coseguros. Por ejemplo, si el desembolso máximo de su plan de salud es de $ 6,600, una vez que haya pagado un total de $ 6,600 en deducibles, copagos y coseguros ese año, puede dejar de pagar esos cargos de costo compartido. Su plan de salud retira el 100% de la pestaña de los costos de atención médica cubiertos durante el resto del año.

Sin embargo, muchos planes de salud no acreditan la atención que recibe fuera de la red hacia su máximo de desembolso. Dado que el máximo de desembolso puede ser lo único que se interponga entre usted y la ruina financiera absoluta si desarrolla una condición de salud costosa, elegir recibir atención fuera de la protección de ese máximo de desembolso aumentará su riesgo financiero. 

Algunos planes de salud tienen un segundo (más alto) máximo de desembolso que se aplica a la atención fuera de la red, pero otros planes no limitan en absoluto los costos fuera de la red, lo que significa que sus cargos podrían ser ilimitados si Salga de la red de su plan.

Problemas de calidad de la atención con la atención fuera de la red

Muchas personas buscan atención fuera de la red porque sienten que pueden obtener una atención de mejor calidad que la que brindan los proveedores de su plan de salud. Si bien esto puede o no puede ser cierto, tenga en cuenta que puede perder algunas protecciones de calidad cuando salga de la red.

Puede tener problemas con la coordinación de su atención.

Especialmente en los planes de salud que no pagan nada por la atención fuera de la red, no hay buenos sistemas para la coordinación sin problemas de la atención brindada por un proveedor fuera de la red con la atención brindada por sus proveedores dentro de la red.

En última instancia, la responsabilidad recae en usted para asegurarse de que sus médicos de la red sepan qué está haciendo su médico fuera de la red y viceversa. Usted será el paciente y el conducto de información entre sus proveedores regulares dentro de la red y su proveedor fuera de la red. 

Antes de aceptar alegremente que la pelota se detiene contigo … date cuenta de que la pelota nunca se detendrá. No tendrá que intervenir solo una vez para llenar este vacío de comunicación. Tendrá que hacerlo cada vez que tenga una cita, hacerse una prueba, tener un cambio en su salud o un cambio en su plan de tratamiento.

Usted no está simplemente cerrando la brecha de comunicación entre sus médicos, tampoco; también lo hará entre su proveedor fuera de la red y su plan de salud. Por ejemplo, si su cardiólogo fuera de la red desea ordenar un examen o tratamiento que requiere autorización previa de su compañía de seguros, usted será el responsable de asegurarse de que se obtiene una autorización previa. Si no obtiene la autorización previa, su plan de salud puede negarse a pagar .

Perderá la selección del plan de salud de los proveedores.

Antes de permitir que un proveedor de atención médica participe en su red de proveedores, su plan de salud lo evalúa. Esto puede ser tan simple como verificar que las licencias del proveedor estén en buen estado o que las instalaciones estén acreditadas por organizaciones acreditadas de acreditación de atención médica como JCAHCO. Sin embargo, el proceso de credencialización puede ser mucho más complejo y detallado que eso, brindándole un servicio que le sería difícil duplicar. Además, muchos planes de salud tienen programas continuos que monitorean la calidad de la atención brindada a sus miembros por sus proveedores dentro de la red. Los proveedores que no estén a la altura de los estándares de calidad corren el riesgo de ser eliminados de la red.

Cuando se sale de la red, pierde la red de seguridad de los programas de evaluación y monitoreo de calidad de su plan de salud.

Perderá la defensa de su plan de salud con los proveedores.

Si alguna vez tiene un problema o una disputa con un proveedor dentro de la red, su compañía de seguro médico puede ser un defensor poderoso en su nombre. Ya que su plan de salud representa a miles de clientes para ese proveedor, el proveedor notará si el plan de salud arroja su gran peso detrás de su argumento. Si el plan de salud no cree que el proveedor se esté comportando de manera adecuada, incluso podría retirarlo de su red. Aunque las cosas rara vez progresan tan lejos, es bueno saber que tienes a alguien con influencia de tu lado.

Por otro lado, a un proveedor fuera de la red no le podría importar menos lo que piense su compañía de seguros de salud. Además, sin importar cuán grave sea el incidente que provocó su disputa, su compañía de seguros de salud no va a perder el tiempo abogando por usted con un proveedor fuera de la red en el que no puede influir.

Cómo administrar el aumento de los riesgos asociados con la atención fuera de la red

Dado que tendrá un papel importante para asegurarse de que recibe atención de calidad de su proveedor fuera de la red, estudie. Estos enlaces pueden ayudarlo a:

Cómo investigar las credenciales de un doctor .

Cómo encontrar un historial médico de mala praxis médica .

Cómo elegir el mejor hospital .

Asegúrese de que sus proveedores fuera de la red tengan los registros de sus proveedores dentro de la red, y que sus proveedores dentro de la red tengan los registros de sus proveedores fuera de la red. La mayoría de las personas necesitarán obtener sus propios registros médicos. Cómo solicitar sus registros médicos .

Coordinar su propio cuidado requiere una atención meticulosa a los detalles. Debe convertirse en el mejor experto del mundo en su propia atención médica. Usted es el capitán de su equipo de atención médica y necesita estar al tanto de lo que está haciendo cada miembro de su equipo y por qué. 

Además de proporcionar registros médicos, debe tomar sus propias notas cuando reciba atención. Usando sus propias notas, puede dar una actualización verbal rápida a sus proveedores sobre los cambios en los planes de otros proveedores para su atención. Debe poder explicar por quéun proveedor realizó los cambios que realizó en su plan de atención, no solo cuáles fueron los cambios. 

Dado que pagará una parte más grande de su atención cuando la reciba fuera de la red, debe saber cuál será el costo antes de recibir dicha atención. Planee negociar una tarifa con descuento con su proveedor fuera de la red; no desea pagar la “tarifa estándar”. Si su plan de salud contribuye al pago de la atención fuera de la red, pregúntele cuál es su tarifa razonable y habitual para la atención que requerirá. Estos recursos ayudarán: