Lo que usted necesita saber sobre el coseguro

¿Por qué puede seguir debiendo incluso después de cumplir con su deducible de atención médica?

El coseguro es el porcentaje que un paciente debe pagar en su propia factura de seguro de salud cuando presenta un reclamo de seguro de salud.

¿Qué es el coseguro?

Algunas  pólizas de seguro de salud requieren que un paciente pague un porcentaje del costo de los servicios cubiertos relacionados con la salud después de que se haya alcanzado el deducible anual . Esto es coseguro. El coseguro a menudo equivale a alrededor del 20% al 30% de lo que aprueba el plan de salud. El plan de salud entonces pagará el 70% restante al 80%. El porcentaje de coseguro generalmente se aplica además del deducible, que debe pagarse antes de que la compañía de seguros pague algo por su parte. Solo después de que se haya pagado el deducible por completo, compartirá el costo de su atención con su plan de salud mediante el pago de un coseguro.

Desembolso máximo

El coseguro se aplica al desembolso máximo anual de un paciente . El máximo anual de desembolso es el monto total más alto o total que una compañía de seguros de salud requiere que un paciente pague por el costo total de su atención médica .

Una vez que los deducibles, copagos y coseguros de un paciente en un año en particular se suman al máximo de desembolso, los requisitos de costo compartido del paciente se completan para ese año en particular. Luego del cumplimiento del máximo de desembolso, el plan de salud se hace cargo de todos los costos de la atención cubierta dentro de la red durante el resto del año.

Aquí hay un ejemplo de cómo funciona el coseguro:

Shawn tiene un plan de salud con un deducible anual de $ 1,500 y un 20% de coseguro hasta un máximo de $ 3,000 de desembolso . En febrero, Shawn necesita puntos de sutura en su dedo y la cantidad aprobada según las tarifas negociadas de la red de su póliza es de $ 2,400. Shawn tiene que pagar los primeros $ 1,500 (su deducible) y luego pagará el 20 por ciento de los $ 900 restantes, que ascienden a $ 180. Eso significa que pagará un total de $ 1,680 por las puntadas, y su póliza de seguro pagará $ 720.

Luego, en julio, Shawn termina necesitando una cirugía de rodilla y el costo negociado de la red para el procedimiento es de $ 16,000. Shawn ya ha alcanzado su deducible para el año, por lo que solo tiene que pagar un coseguro. El 20 por ciento de $ 16,000 es $ 3,200, pero Shawn no tiene que pagar todo eso porque su plan tiene un desembolso máximo de $ 3,000 para el año. Ya pagó $ 1,680 por los puntos, por lo que solo tiene que pagar otros $ 1,320 por la cirugía de rodilla. Después de eso, su seguro comenzará a cubrir el 100 por ciento de sus reclamaciones aprobadas para el resto del año. Entonces, para la cirugía de rodilla, Shawn paga $ 1,320 y su seguro paga $ 14,680.

Calcular su coseguro de seguro de salud

Los deducibles y los copagos son cantidades fijas de dinero. Por lo tanto, no es muy difícil averiguar cuánto se debe. Un copago de $ 50 por una receta costará $ 50 sin importar el total. Calcular el copago de un seguro de salud es ligeramente diferente y más difícil, ya que un coseguro es un porcentaje del costo total del servicio, en lugar de un monto fijo. Por lo tanto, el coseguro será diferente con cada servicio individual recibido. Si el servicio de atención médica recibido es un servicio relativamente barato, el coseguro también será relativamente barato. Sin embargo, si el servicio de atención médica recibido era costoso, el coseguro también resultará costoso.

Pero como se señaló en el ejemplo anterior, el máximo de desembolso en el plan es el factor limitante. Si su póliza incluye un coseguro del 20 por ciento, eso no significa que pague el 20 por ciento de todos sus costos durante el año; una vez que sus gastos alcancen el desembolso máximo para el año, no tendrá que pagar más ( siempre y cuando permanezca dentro de la red y cumpla con los requisitos de autorización previa).

Coseguro de la Parte B de Medicare: una excepción a la regla máxima de desembolso

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio implementó reglas que limitan el desembolso máximo en todos los planes de salud no exentos (y las regulaciones subsiguientes permitieron que los planes de abuelas permanezcan en vigencia; los planes de abuelas no están sujetos a los límites de la ley en cuanto a los máximos de desembolso) ).

Pero Medicare no está sujeto a las reglas de la ACA para los límites de desembolso. Y Original Medicare por sí solo (sin un plan Medigap , cobertura de jubilación o cobertura adicional de Medicaid ) no tiene ningún límite en los costos de desembolso. La Parte B de Medicare tiene un deducible pequeño y luego un coseguro del 20 por ciento, sin límite de cuán alto puede llegar a ser la factura. La Parte B cubre la atención ambulatoria, pero eso incluye algunos servicios continuos y de alto costo, como la diálisis. La mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen cobertura complementaria (o Medicare Advantage, que tiene un límite en los costos de bolsillo). Pero sin cobertura suplementaria, el coseguro puede sumar una cantidad significativa en costos de desembolso.

Aprenda a calcular su coseguro de seguro de salud .

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.