¿Qué es la amiloidosis cardíaca?

La amiloidosis es una familia de trastornos en los cuales se depositan proteínas anormales, llamadas proteínas amiloides, en varios tejidos del cuerpo. Estos depósitos de amiloide pueden alterar seriamente el funcionamiento normal de los órganos del cuerpo.

La amiloidosis cardíaca es la condición en la cual estas proteínas amiloides se depositan en el músculo cardíaco. Los depósitos de amiloide hacen que las paredes musculares del  corazón se vuelvan rígidas , lo que produce  una disfunción diastólica . En la disfunción diastólica, el corazón es incapaz de relajarse normalmente entre los latidos del corazón, por lo que se llena de sangre de manera menos eficiente. Además, los depósitos de amiloide debilitan la capacidad del músculo cardíaco para contraerse normalmente.

Entonces, con la amiloidosis cardíaca, la función cardíaca se ve afectada tanto durante la diástole (la fase de relajación del latido cardíaco) como en la sístole (la fase de contracción del latido cardíaco), parte de  cómo late el corazón .

Como consecuencia de estos problemas con la diástole y la sístole, la  insuficiencia cardíaca  es común en las personas que tienen amiloidosis cardíaca. Tienden a desarrollar inestabilidad cardiovascular generalizada y bastante grave, así como arritmias cardíacas que ponen en peligro  la vida . La amiloidosis cardíaca es una afección muy grave que generalmente reduce significativamente la esperanza de vida.

¿Qué causa la amiloidosis?

Hay varias condiciones que pueden hacer que las proteínas amiloides se acumulen en los tejidos, incluido el corazón. Éstos incluyen:

  • Amiloidosis primaria.  El nombre “amiloidosis primaria” se refiere originalmente a un tipo de amiloidosis en el que se pudo identificar ninguna causa subyacente. Hoy en día, la amiloidosis primaria se conoce que el resultado de un trastorno de células plasmáticas. (Las células plasmáticas son las células blancas de la sangre que producen  anticuerpos ). Básicamente , es una forma de  mieloma múltiple . Con la amiloidosis primaria, la proteína anormal que se acumula se llama “cadena ligera amiloide” o proteína AL. Alrededor del 50 por ciento de las personas con amiloidosis cardíaca tienen amiloidosis primaria, con depósitos de amiloide de tipo AL. con este tipo de amiloidosis cardíaca, por lo general, también se desarrollan depósitos de amiloide en los riñones, el hígado y los intestinos.
  • Amiloidosis  secundaria La amiloidosis secundaria ocurre en personas que padecen algún tipo de enfermedad inflamatoria crónica, especialmente  lupus ,  enfermedad inflamatoria intestinal o  artritis reumatoide . En estas condiciones, la inflamación crónica puede llevar a una formación excesiva de “proteína amiloide de tipo A” (también llamada proteína AA). En la amiloidosis secundaria, la proteína amiloide AA se deposita con mayor frecuencia en los riñones, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Sin embargo, la amiloidosis secundaria generalmente no afecta el corazón. Sólo alrededor del 5 por ciento de la amiloidosis cardíaca es causada por depósitos de proteína AA.
  • Amiloidosis senil La amiloidosis  senil recibe su nombre del hecho de que casi siempre se observa en hombres mayores, con mayor frecuencia en hombres mayores de 70 años. En esta condición, se producen depósitos excesivos de una proteína amiloide normal, llamada proteína TTR, que se produce en el hígado. En la amiloidosis senil, los depósitos de proteínas TTR a menudo se encuentran exclusivamente en el corazón. La amiloidosis senil representa aproximadamente el 45 por ciento de los casos de amiloidosis cardíaca.

Síntomas de la amiloidosis cardíaca

La amiloidosis cardíaca afecta tanto el llenado del corazón (diástole) como el bombeo del corazón (sístole), por lo que no debe sorprender que la función cardíaca general tiende a deteriorarse significativamente en las personas con esta afección.

El resultado más prominente de la amiloidosis cardíaca es la insuficiencia cardíaca. De hecho, los síntomas de la insuficiencia cardíaca, principalmente disnea marcada   y edema significativo (hinchazón), es lo que generalmente conduce al diagnóstico de amiloidosis.

En la amiloidosis cardíaca causada por la proteína AL (amiloidosis primaria), los órganos abdominales a menudo se ven afectados además del corazón. Por lo tanto, estas personas tienden a tener síntomas gastrointestinales, como pérdida de apetito, saciedad temprana y pérdida de peso. Además, los depósitos de proteína AL también tienden a acumularse en pequeños vasos sanguíneos, lo que puede causar moretones,  angina o  claudicación (calambres musculares con el esfuerzo).

Las personas con amiloidosis cardíaca son especialmente propensas al  síncope  (episodios de pérdida de conciencia), causadas por una inestabilidad cardiovascular generalizada. El síncope debido a la amiloidosis cardíaca puede ser un signo ominoso, porque tiende a indicar que la reserva cardiovascular se ha estirado más allá de sus límites. Específicamente, las personas con amiloidosis que afectan el corazón y los vasos sanguíneos pueden no recuperarse de cualquier evento que afecte gravemente al sistema cardiovascular, incluso momentáneamente. Tal evento puede incluir un  episodio vasovagal  que podría causar solo unos momentos de mareo en otra persona.

Entonces, cuando la muerte súbita ocurre en personas con amiloidosis cardíaca, el colapso cardiovascular súbito suele ser la causa. Esto está en marcado contraste con las personas que experimentan muerte súbita por otros tipos de enfermedades cardíacas, en las cuales la arritmia cardíaca (especialmente  la taquicardia ventricular o  la fibrilación ventricular ) es casi siempre la causa. En consecuencia, la inserción de un  desfibrilador implantable  en personas con amiloidosis cardíaca, incluso si el síncope probablemente se debió a una arritmia cardíaca, a menudo no prolonga la supervivencia. Cuando las personas con amiloidosis cardíaca experimentan un síncope, el riesgo de muerte súbita en los próximos meses es alto.

Con la amiloidosis cardíaca, los depósitos de amiloide a menudo ocurren dentro del sistema de conducción eléctrica del corazón. ( Lea sobre el sistema de conducción .) En la amiloidosis senil, los depósitos de proteínas de tipo TTR a menudo conducen a una bradicardia significativa   (ritmo cardíaco lento) y requieren la implantación de un marcapasos permanente  . Sin embargo, con la amiloidosis de tipo AL, la bradicardia es poco común y generalmente no conduce a un marcapasos.

Las personas con amiloidosis cardíaca a menudo tienden a formar coágulos de sangre fácilmente, tanto en los vasos sanguíneos como en el corazón, lo que aumenta el riesgo de apoplejía y  tromboembolismo .

La neuropatía periférica  también es un problema frecuente en las personas con amiloidosis AL.

¿Cómo se diagnostica la amiloidosis cardíaca?

Los médicos deben considerar la posibilidad de una amiloidosis cardíaca siempre que una persona tenga insuficiencia cardíaca por razones inexplicables, especialmente si la disnea y el edema son los síntomas más destacados.

En una persona con insuficiencia cardíaca nueva, la presencia de presión arterial baja, un hígado agrandado, una neuropatía periférica o una proteína en la orina, también debe recordar la posibilidad de una amiloidosis cardíaca.

El  electrocardiograma  en la amiloidosis cardíaca puede mostrar bajo voltaje (es decir, la señal eléctrica es más pequeña de lo normal), pero generalmente el ecocardiograma es el que proporciona las mejores pistas para el diagnóstico correcto.

El  ecocardiograma a  menudo muestra engrosamiento del músculo cardíaco de ambos ventrículos. Además, los propios depósitos de amiloide a menudo crean en la imagen de eco una apariencia distintiva “brillante” desde dentro del músculo del corazón. Los coágulos de sangre en el corazón también se ven con bastante frecuencia.

Mientras que el ecocardiograma generalmente conduce al diagnóstico, la identificación del diagnóstico de amiloidosis requiere una biopsia de tejido que muestre depósitos de amiloide. En las personas con amiloidosis AL, la biopsia a menudo se puede obtener de la grasa abdominal o de una biopsia de médula ósea. Sin embargo, se necesita una biopsia cardíaca con amiloidosis TTR (y, a veces, incluso con amiloidosis AL). Una biopsia de corazón generalmente se hace de forma relativamente no invasiva, utilizando una técnica de catéter.

¿Cómo se trata la amiloidosis cardíaca?

En general, la amiloidosis cardíaca tiene un mal pronóstico. Sin embargo, en los últimos años, se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos para la amiloidosis cardíaca, y las personas con esta afección tienen razones para tener algo más de esperanza de lo que podrían haber sido hace algunos años.

El tratamiento de la amiloidosis cardíaca se puede considerar en dos partes: el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el tratamiento de la afección subyacente que produce depósitos de amiloide.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca causada por la amiloidosis cardíaca es muy diferente del  tratamiento de la insuficiencia cardíacacausada por otras afecciones. Mientras que  los betabloqueadores  y  los inhibidores de la ECA  son los pilares del tratamiento de la mayoría de las variedades de insuficiencia cardíaca, estos medicamentos (así como los  bloqueadores de los canales de calcio ) pueden empeorar la insuficiencia cardíaca amiloide. Estas limitaciones hacen que el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca debido a la amiloidosis sea un desafío importante.

El uso de  diuréticos de asa , como la furosemida (Lasix), es el pilar de la terapia médica en la amiloidosis cardíaca. Estos medicamentos generalmente son bastante efectivos para reducir el edema bastante severo que a menudo acompaña a esta condición y también pueden aliviar la disnea (el otro síntoma común) sustancialmente. Los diuréticos de asa a menudo se usan en dosis altas y pueden administrarse por vía intravenosa si es necesario.

Los bloqueadores beta no deben utilizarse en la amiloidosis cardíaca. La capacidad del corazón para bombear está severamente limitada en esta condición, y al mismo tiempo el corazón no puede llenarse de sangre de manera muy eficiente. Como resultado, es necesario un aumento de la frecuencia cardíaca para mantener un gasto cardíaco adecuado en la amiloidosis cardíaca. Esto significa que los bloqueadores beta, al disminuir la frecuencia cardíaca, pueden causar una descompensación repentina en estas personas. Los bloqueadores del calcio también pueden disminuir la frecuencia cardíaca, y también deben evitarse.

En las personas con amiloidosis de tipo AL, los inhibidores de la ECA pueden producir una reducción profunda (y posiblemente mortal) de la presión arterial, posiblemente porque los depósitos de amiloide en los nervios periféricos impiden que el sistema vascular compense la caída de la presión que suelen causar los inhibidores de la ECA. Esta caída severa de la presión arterial generalmente no se observa en personas con amiloidosis TTR, y en estos individuos los inhibidores de la ECA se pueden probar con precaución.

El trasplante de corazón no es una opción para las personas con amiloidosis de tipo AL, ya que generalmente tienen una enfermedad significativa en varios otros órganos. Si bien las personas con amiloidosis de tipo TTR suelen tener una enfermedad limitada al corazón, generalmente son demasiado mayores para ser consideradas como candidatas adecuadas para el trasplante cardíaco. El trasplante puede ser una opción para la persona joven rara que tiene amiloidosis cardíaca tipo TTR.

Tratamiento del trastorno que causa la amiloidosis

Primaria, amiloidosis de tipo AL.  Este tipo de amiloidosis generalmente es causada por un clon anormal de células plasmáticas que produce grandes cantidades de amiloide de tipo AL. En consecuencia, en los últimos años se han desarrollado regímenes quimioterapéuticos para intentar matar el clon anormal de las células. El tratamiento más comúnmente recomendado es el uso de melfalán en dosis altas seguido de trasplante de médula ósea. Desafortunadamente, las personas con amiloidosis AL que tienen compromiso cardíaco a menudo no son lo suficientemente saludables como para tolerar este tipo de terapia agresiva. Sin embargo, se pueden usar otros regímenes de quimioterapia en estos individuos, y en la mayoría de ellos se observa al menos una respuesta parcial. Si la amiloidosis AL puede diagnosticarse y tratarse antes de que se extienda, es mucho más probable que mejore el resultado.

Amiloidosis secundaria.  Solo una pequeña minoría de personas con amiloidosis cardíaca tiene esta condición. Sin embargo, el tratamiento agresivo del trastorno inflamatorio subyacente puede retardar la progresión de la amiloidosis.

Amiloidosis senil.  En las personas con amiloidosis cardíaca causada por amiloide TTR, el exceso de proteína se fabrica en el hígado. Resulta que la amiloidosis de tipo TTR es de dos tipos. En uno de estos tipos, una variedad rara que se observa en personas más jóvenes, el trasplante de hígado elimina la fuente de la proteína amiloide de tipo TRR y detiene la progresión de la amiloidosis. Desafortunadamente, en las personas mayores que tienen la amiloidosis senil tipo TTR más típica, el trasplante de hígado no afecta la progresión de la enfermedad.

Se están investigando medicamentos que tienen como objetivo “estabilizar” la proteína TTR para que ya no se acumule como depósitos de amiloide. Sin embargo, es demasiado pronto para saber si estos medicamentos mejorarán sustancialmente el resultado de la amiloidosis cardíaca de tipo TTR.