¿Qué es la cobertura esencial mínima y por qué es importante?

Cobertura mínima esencial: la terminología de ACA es a menudo confusa

Es posible que haya escuchado el término cobertura esencial mínima y que sepa que se deriva de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio  (ACA). Pero si usted es como la mayoría de las personas, puede que se pregunte en qué se diferencia de otros términos comunes, como “cobertura compatible con ACA” y “valor mínimo”. Así que profundicemos en lo que significa tener una cobertura esencial mínima, y ​​por qué es importante.

¿Qué significa “cobertura esencial mínima”?

La cobertura esencial mínima se define como la cobertura que se considera aceptable para cumplir con la disposición de responsabilidad compartida individual de la ACA: kaka, el mandato individual. En otras palabras, siempre y cuando tuviera una cobertura esencial mínima desde 2014 hasta 2018, no estaba sujeto a la multa del mandato individual de la ACA  (incluso si no tenía la cobertura esencial mínima, no estaba sujeto a la multa si calificó para una exención , pero eso no es lo mismo que tener una cobertura esencial mínima).

Todavía hay un mandato individual en 2019 y más allá, pero ya no hay una multa por incumplimiento, a menos que viva en DC, Nueva Jersey o Massachusetts (o Vermont, a partir de 2020 ). Sin embargo, el concepto de cobertura esencial mínima sigue siendo importante, ya que hay varias circunstancias en las que una persona debe haber tenido una cobertura esencial mínima antes de un evento calificador, para tener un período de inscripción especial desencadenado por el evento calificador .

Es importante entender que la cobertura no necesariamente tiene que ser compatible con ACA para que se considere una cobertura esencial mínima.

¿Qué cuenta como cobertura esencial mínima?

Hay una variedad de planes que cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, satisfacen el mandato individual de la ACA. Si tenía uno de los siguientes tipos de seguro desde 2014 hasta 2018, se lo consideró cubierto y no está sujeto a una multa fiscal por no tener seguro. Y si tiene uno de ellos antes de uno de los eventos calificados que requieren cobertura previa, será elegible para un período de inscripción especial:

  • Cobertura provista por un empleador, incluida la cobertura COBRA y los planes de salud para jubilados
  • Cobertura que ha obtenido a través del intercambio de ACA en su estado
  • Cobertura bajo un Programa de Salud Básico de ACA (solo  Minnesota  y  Nueva York  tienen dichos planes)
  • Cobertura que cumple con ACA que ha obtenido fuera del intercambio (directamente del asegurador, o a través de un agente o corredor)
  • Planes de salud para abuelos  (los planes entraron en vigencia después de que la ley ACA se convirtió en ley en marzo de 2010, pero antes de que la mayoría de las disposiciones de la ACA entraran en vigencia en 2014). Estos planes no son totalmente compatibles con la ACA, pero se les ha permitido permanecer en el lugar en muchos estados.
  • Planes de salud  con derechos adquiridos (los planes ya estaban vigentes cuando la ACA se convirtió en ley en marzo de 2010 y no se han modificado significativamente desde entonces). Estos planes no son totalmente compatibles con la ACA, pero se les permite permanecer en el lugar por tiempo indefinido, en todos los estados.
  • Seguro médico estudiantil que haya sido aprobado como cobertura esencial mínima.
  • Medicare Parte A o Medicare Advantage (también puede tener Medicare Parte B , Medicare Parte D o un plan Medigap , pero no son las partes que se consideran cobertura esencial mínima)

Algunos tipos de cobertura esencial mínima cumplen con la ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador (aunque las reglas de la ACA son diferentes para los planes de grupos grandes y pequeños), y los planes de mercado individuales que entraron en vigencia en enero de 2014 o más adelante.

Pero otros tipos de cobertura esencial mínima no cumplen con la ACA, o no están fuertemente regulados por la ACA. Esto incluye planes abuelos y exentos, grupos de alto riesgo y Medicare y Medicaid (hay algunas disposiciones de la ACA que se aplican a algunos de estos tipos de cobertura, pero no al grado en que los planes individuales y de grupos pequeños están regulados).

Por lo tanto, el hecho de que su plan no cumpla con las pautas de cumplimiento de ACA, o las fechas anteriores a la de ACA, no significa necesariamente que no sea una cobertura esencial mínima. En caso de duda, consulte con el administrador de su plan para averiguar con seguridad.

¿Qué no cuenta como cobertura esencial mínima?

En general, la cobertura que no es completa no se considera cobertura esencial mínima. Por lo tanto, los planes que están diseñados para complementar otra cobertura, o para proporcionar solo beneficios limitados, no se consideran una cobertura esencial mínima. Si confía en uno de estos planes como su única cobertura, estará sujeto a la multa por mandato individual de la ACA, a menos que esté exento.

Los ejemplos de planes que no son de cobertura esencial mínima incluyen:

  • Cualquier cosa que se considere un “beneficio exceptuado” según la ACA, lo que significa que no está regulada por la ley de reforma de la atención médica. Esto incluye cobertura dental y de la vista independientes, planes de indemnización fija, suplementos de accidentes, planes de enfermedades críticas, cobertura de compensación de trabajadores, etc. En general, los beneficios exceptuados nunca fueron diseñados para servir como la única fuente de cobertura de una persona; Se supone que complementa un plan de seguro de salud “real”.
  • Planes de seguro de salud a corto plazo , incluida la cobertura a corto plazo que se ofrece a los Voluntarios de Peace Corps recientemente devueltos.
  • Planes de beneficios limitados de Medicaid (la cobertura se limita solo a la planificación familiar, o solo a la atención relacionada con el embarazo, o solo a la atención de emergencia, etc.). Puede seleccionar su estado en esta página y le mostrará qué cobertura de Medicaid cuenta como cobertura esencial mínima y cuál no. Nuevamente, como se indicó anteriormente, el HHS ha propuesto permitir que estos planes cuenten como “cobertura previa” en situaciones en las que una persona experimenta un evento calificador que requiere cobertura previa para desencadenar un período de inscripción especial.

¿El valor mínimo significa lo mismo que la cobertura esencial mínima?

El valor mínimo y la cobertura esencial mínima son ambos términos que se introdujeron con la ACA. Y aunque suenen similares, tienen diferentes significados.

Como se describió anteriormente, la cobertura esencial mínima es la cobertura que cumple con el mandato individual de la ACA, y la cobertura que cumple con los requisitos de cobertura previos cuando un evento calificado requiere cobertura previa para desencadenar un período de inscripción especial. El valor mínimo, sin embargo, tiene que ver con el mandato de la ley del empleador .

Según la ACA, los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo están obligados a ofrecer seguro médico a sus empleados a tiempo completo (más de 30 horas por semana). Para cumplir con el mandato del empleador y evitar posibles sanciones fiscales, existen dos reglas básicas que se aplican en términos de la cobertura en sí:

  • Las primas deben ser asequibles (lo que significa que le cuesta al empleado no más del 9.86 por ciento de los ingresos del hogar en 2019, solo por la cobertura del empleado ).
  • La cobertura debe proporcionar un valor mínimo , lo que significa que cubrirá al menos el 60 por ciento de los costos médicos para una población promedio, y proporcionará una cobertura “sustancial” para los servicios de pacientes hospitalizados y médicos.

Los empleadores suelen ofrecer planes que ofrecen un valor mínimo, ya que los planes patrocinados por el empleador tienden a ser bastante sólidos y porque los empleadores quieren evitar la multa del mandato del empleador. La cobertura patrocinada por el empleador también se considera cobertura esencial mínima, pero está claro que los dos términos tienen significados diferentes.