Los conceptos básicos de los planes Medicare Advantage (Parte C)

Los planes Medicare Advantages, o Medicare Parte C , ofrecen a los beneficiarios de Medicare una alternativa al Medicare tradicional. Estos planes les permiten a los pacientes elegir un plan que les brinde la flexibilidad que necesitan para satisfacer sus necesidades específicas. Esto puede ser atractivo ya que muchos beneficiarios de Medicare tienen un ingreso fijo.

Beneficios cubiertos de los planes Medicare Advantage

Las compañías del plan Medicare Advantage deben seguir el mismo conjunto de reglas que rigen el programa Medicare. Medicare tiene contratos con organizaciones públicas o privadas para proporcionar una variedad de opciones de cobertura de salud que cubren los mismos beneficios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare.

  • Medicare Parte A se denomina seguro hospitalario porque ayuda a pagar la atención que recibe un paciente en un hospital para pacientes internados, un hospital de acceso crítico, un centro de enfermería especializada (SNF), un hospicio y atención médica domiciliaria.
  • Medicare Parte B es la parte de Medicare llamada seguro médico. Esta parte de Medicare es opcional para los pacientes una vez que cumplen los 65 años y se les cobra una prima mensual. La Parte B cubre la mayoría de los servicios no cubiertos por la Parte A.

Tipos de planes Medicare Advantage – Parte C

Hay cuatro tipos diferentes de planes Medicare Advantage entre los que los beneficiarios pueden elegir. Estos varían en la forma en que se les paga a los proveedores, así como los copagos y otros requisitos para los pacientes.

Organización de mantenimiento de la salud o planes HMO

Los planes HMO de Medicare funcionan de manera similar a los planes HMO de atención administrada. La característica que más destaca con un plan HMO es su método de pago por capitación . El consultorio médico recibe un pago fijo mensual por paciente. Esta cantidad permanece igual independientemente de cuántas visitas tenga el paciente, el costo de los gastos incurridos o incluso cuando no reciben atención en absoluto. Otras características de una HMO son:

  • Limitado a proveedores dentro de la red excepto en emergencias
  • Se requieren referencias para ver a un especialista.
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros no tienen deducibles y copagos mínimos

Organización de proveedores preferidos o planes PPO

Los planes PPO de Medicare son similares a los planes PPO de atención administrada. Los PPO se pagan por el método de pago por servicio. Las visitas al consultorio, las pruebas de laboratorio, las radiografías u otros servicios se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago le permite a la oficina médica recibir el reembolso máximo por cada episodio de atención. Algunas características son:

  • Se permiten proveedores dentro y fuera de la red, pero los pacientes pagan menos cuando se usan proveedores dentro de la red.
  • No se requieren referencias para ver a un especialista
  • Se requiere autorización previa para ciertos servicios.
  • Los miembros pueden ser responsables de los deducibles, copagos y coseguros
  • Ofrece beneficios adicionales en comparación con el Medicare tradicional, a un costo adicional
  • Incluye un máximo anual de desembolso

Planes privados de tarifa por servicio o PFFS

Lo más importante que debe saber sobre los planes de Medicare PFFS es que permiten a los proveedores “facturar saldos” hasta un 15 por ciento sobre el monto del pago del plan por el servicio. Los planes PFFS operan de manera similar a los planes de indemnización.

Los planes de seguro de indemnización realizan pagos a la oficina médica según el modelo de tarifa por servicio. En una tarifa por servicio, a la oficina médica se le paga una cantidad fija por cada tipo o unidad de servicio prestado. Las visitas al consultorio, las pruebas de laboratorio, las radiografías u otros servicios se pagan individualmente de acuerdo con el programa de tarifas. Este método de pago le permite a la oficina médica recibir el reembolso máximo por cada episodio de atención.

Planes de Necesidades Especiales o SNP

Los planes de necesidades especiales de Medicare están dirigidos a los beneficiarios que viven con ciertas afecciones, enfermedades o enfermedades crónicas. Los beneficios se limitan a los pacientes que:

  • Tener una afección crónica o incapacitante específica, como VIH / SIDA, diabetes, afecciones de salud mental, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), solo por mencionar algunas.
  • Vive en un hogar de ancianos o recibe atención en el hogar.
  • Recibir los beneficios de Medicare y Medicaid

Transportistas

Los planes de Medicare Advantage a veces se confunden con los planes de atención administrada por el personal de la oficina médica. Muchos de estos planes se ofrecen a través de las principales compañías de seguros de salud, tales como:

  • Aetna
  • AARP
  • United Health Care
  • Blue Cross Blue Shield
  • Bien cuidado

Es importante conocer los planes Medicare Advantage en su área y cómo presentar reclamaciones para evitar retrasos en los pagos.