¿Qué es la suscripción médica?

La ACA eliminó la suscripción médica a la mayoría de los planes, pero no a todos

La suscripción médica se refiere al proceso mediante el cual una aseguradora de vida o de salud utiliza el historial médico del solicitante para decidir si puede ofrecerle una póliza, y si la póliza incluirá exclusiones de condiciones preexistentes y / o una prima que sea más alta que la tarifa estándar .

Cuando a las aseguradoras se les permite considerar condiciones preexistentes, la suscripción médica es el proceso que utilizan para encontrar condiciones preexistentes y tenerlas en cuenta para determinar la elegibilidad, los precios y la cobertura.

A lo largo de los años, se han implementado varias regulaciones estatales y federales para limitar el seguro médico de los principales seguros de salud médicos , aunque el seguro de vida que las personas compran por su cuenta (en lugar de obtenerlo de su empleador) es generalmente un seguro médico, a menos que sea por un monto muy pequeño. Cantidad de cobertura.

Cuando analizamos el seguro de salud, es importante comprender que existen diferentes reglas para diferentes tipos de cobertura, incluidos los planes de mercado individuales (el tipo de personas que compran por su cuenta), planes de grupos pequeños patrocinados por el empleador, planes de grupos grandes patrocinados por el empleador, y planes administrados por el gobierno como Medicaid y Medicare.

Y la suscripción médica puede aplicarse a un grupo completo, cuando los empleadores solicitan cobertura para sus empleados, o a una persona individual.

Cobertura médica mayor

La suscripción médica para nuevos afiliados ya no se usa para la cobertura médica mayor en el mercado individual o de grupos pequeños, debido a la Ley de Atención Asequible (ACA).

Cobertura de mercado individual

Las personas solo pueden comprar planes durante la inscripción abierta o durante un período de inscripción especial, pero la aseguradora no puede tomar en cuenta el historial médico del solicitante (tenga en cuenta que el consumo de tabaco puede ser visto como una excepción: las aseguradoras en la mayoría de los estados aún pueden cobrarle más a las personas si ellos usan tabaco ).

Este es un cambio significativo provocado por la ACA. Antes de 2014, las aseguradoras en la mayoría de los estados podrían considerar el historial médico de un solicitante para determinar si eran elegibles para la cobertura. Si es así, la aseguradora podría incluir exclusiones por condiciones preexistentes o tasas más altas basadas en el historial médico.¿Por qué no puedes comprar un seguro de salud cuando quieras?

Cobertura de grupos pequeños

Los grupos pequeños (hasta 50 empleados en la mayoría de los estados y hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont) pueden comprar cobertura en cualquier momento del año, aunque los empleados solo pueden unirse al plan de su empleador durante la inscripción abierta o Periodo de inscripción especial. La aseguradora no puede considerar el historial médico general del grupo al establecer las primas o determinar la elegibilidad para la cobertura, y tampoco se puede tener en cuenta el historial médico de un empleado individual cuando se inscriben.

Antes de las reformas de la ACA, las aseguradoras en 38 estados y DCpodían basar las primas de un pequeño grupo en el estado general de salud del grupo. A los empleados individuales no se les puede cobrar primas diferentes según el estado de salud, o se les puede negar la elegibilidad para la cobertura. Pero los empleados que no tuvieron cobertura acreditable continua (es decir, sin un intervalo de 63 días o más) podrían tener períodos de exclusión de condiciones preexistentes.

La ACA eliminó los períodos de exclusión por condición preexistente y la práctica de basar las primas totales de un grupo pequeño en el historial de salud de los miembros del grupo.

Cobertura de grupos grandes

Las reglas para grupos grandes son diferentes, incluso ahora que la ACA se ha implementado. La mayoría de los grupos muy grandes, y muchos grupos de tamaño mediano optan por autoasegurarse en lugar de comprar la cobertura de una aseguradora. Pero cuando compran cobertura de una compañía de seguros, las primas pueden basarse en el historial general de reclamaciones del grupo, lo que significa que a un grupo menos sano se le pueden cobrar primas totales más altas que a un grupo más saludable. Pero los empleados individuales dentro del grupo están cubiertos en una base de emisión garantizada y no se les cobran tarifas diferentes según su historial médico individual.

Usos médicos actuales de suscripción

Aunque la suscripción médica es una cosa del pasado para los nuevos afiliados en el mercado individual, y para los nuevos planes de grupos pequeños, todavía hay varios tipos de cobertura que todavía utilizan la suscripción médica. Incluyen planes que se consideran “beneficios exceptuados” según la ACA (es decir, no están regulados por la ACA, ya que no se consideran seguros de salud médicos importantes ), así como algunos planes que se venden a los beneficiarios de Medicare. Y como se mencionó anteriormente, las pólizas de seguro de vida individuales suelen utilizar la suscripción médica.

Beneficios exceptuados

Los beneficios excepcionales incluyen seguros de salud a corto plazo y productos de seguros complementarios , como planes dentales / de la vista, suplementos contra accidentes, planes de enfermedades graves y planes de indemnización fija .

La mayoría de los beneficios exceptuados están diseñados para complementar la cobertura médica mayor, en lugar de reemplazarla. Algunas personas optan por confiar en los planes de indemnización fija como su única cobertura, pero eso generalmente no es prudente, ya que esos planes pueden dejar a los afiliados con una importante exposición de su bolsillo en caso de una enfermedad o lesión grave. Los planes de indemnización fija, así como los planes de enfermedades críticas y los suplementos de accidentes, proporcionan beneficios en efectivo siempre y cuando el afiliado tenga un reclamo cubierto, y los beneficios se pueden usar para pagar los costos de su bolsillo según la política médica principal de la persona o para ayudar compensar otros gastos.

Los planes a corto plazo se suelen utilizar como cobertura independiente, pero solo por un período de tiempo limitado. La Administración de Trump ha ampliado las reglas para los planes a corto plazo para que puedan tener plazos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas renovaciones, de hasta 36 meses. Pero aproximadamente la mitad de los estados tienen reglas más restrictivas que se aplican en lugar de las reglas federales.

Los planes a corto plazo, a diferencia de los planes médicos regulares, no están regulados por la ACA. Por lo tanto, no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales , pueden limitar los límites de cobertura anuales y de por vida, y pueden usar la suscripción médica para determinar la elegibilidad para la cobertura.

El proceso de solicitud generalmente es bastante corto y simple, pero la mayoría de los planes a corto plazo también incluyen exclusiones generales para cualquier condición preexistente (con “condición preexistente” definida por el plan en términos de qué tan lejos estará la aseguradora con respecto al historial médico de la persona: un afiliado que se sometió a una cirugía hace una década podría no tener una exclusión en su nuevo plan a corto plazo, pero uno que se haya sometido a una cirugía un año antes de recibir el plan a corto plazo probablemente tendría una exclusión).

Seguro médico del estado

La mayoría de la cobertura de Medicare no incluye la suscripción médica, pero hay un par de excepciones importantes. Los planes de Medigap en la mayoría de los estados están suscritos médicamente si solicita después de que finaliza su período de inscripción inicial . Hay períodos de inscripción especiales limitados que permiten a las personas inscribirse en los planes Medigap después de su período de inscripción inicial, pero son bastante infrecuentes.

En la mayoría de los casos, si una persona inscrita en Medigap decide cambiarse a un plan Medigap diferente, tendrá que pasar por una suscripción médica. La aseguradora determinará si el solicitante es elegible para inscribirse según su historial médico y a qué precio.

Algunos beneficiarios de Medicare que tienen una salud bastante deficiente encuentran que simplemente no pueden cambiarse a un plan Medigap diferente debido al proceso de suscripción médica.

Los planes Medicare Advantage no utilizan una suscripción médica, pero hay una excepción: las personas que tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD; insuficiencia renal) generalmente no pueden inscribirse en un plan Medicare Advantage, a menos que sea un plan de necesidades especiales diseñado para personas con ESRD.

Seguro de vida

El seguro de vida casi siempre se suscribe médicamente a menos que obtenga una cobertura de seguro de vida grupal básica a través de su empleador. Existen algunas políticas de emisión garantizada disponibles, pero tienden a tener montos de beneficios muy bajos.

En su mayor parte, si está solicitando una póliza de seguro de vida por su cuenta, cuente con una importante suscripción médica.

La aseguradora obtendrá sus registros médicos, pero también puede enviar una enfermera a su hogar u oficina para realizar un examen médico básico, incluida una muestra de sangre y / o orina. Y las aseguradoras tienden a ser particularmente diligentes con el proceso de suscripción cuando el solicitante está solicitando una cantidad de beneficio sustancial. Entonces, espere que la suscripción médica sea más completa si solicita una póliza de un millón de dólares de lo que sería si estuviera solicitando una póliza de cien mil dólares.

Suscripción posterior a las reclamaciones

Las aseguradoras pueden hacer su suscripción médica cuando solicita cobertura o después de tener una reclamación, a menos que esté en un estado que prohíba la suscripción posterior a la reclamación.

Antes de 2014, las aseguradoras individuales del mercado usaban ambos habitualmente. Algunas aseguradoras serían muy cuidadosas con el proceso de suscripción inicial, obteniendo los registros médicos del solicitante y estudiándolos detenidamente antes de emitir la póliza.

Pero otras aseguradoras usarían el sistema de honor cuando la persona aplicó, aceptando la información que el solicitante proporcionó en la solicitud sin requerir que los registros médicos la respalden. Sin embargo, esos planes tendían a ser mucho más estrictos en la suscripción de reclamaciones. Eso significaba que si la persona tenía reclamaciones médicas significativas dentro de los primeros años de tener el plan, la aseguradora retiraría los registros médicos de la persona inscrita en el plan y los revisaría con un peine de dientes finos. Si encontraron problemas médicos que pudieran relacionar con la reclamación actual, podrían rechazar la reclamación o incluso rescindir la póliza .

That doesn’t happen for major medical plans anymore, because the ACA doesn’t allow medical underwriting at all. But for excepted benefits, life insurance, large group coverage, and Medigap plans, medical underwriting is still used.

In some cases, like large group coverage, the pricing is set based on claims history when the group applies, and post-claims underwriting isn’t used—although your group’s rates in future years will be affected by your group’s current utilization of health care, assuming your plan is experience rated.

But insurers that offer excepted benefits can opt for initial underwriting or post-claims underwriting or a combination of the two, as long as they comply with state regulations. Most short-term plans tend to rely on post-claims underwriting, as the application process is generally pretty simple, with coverage effective as early as the day after you apply. So, it’s important to remember post-claims underwriting and not be lulled into a false sense of security: Just because the insurer offered you a short-term plan does not mean that you don’t need to worry about pre-existing conditions.

In most cases, short-term plans have blanket exclusions for any pre-existing condition, and you can expect them to double-check your medical history if you end up filing a claim while you have the policy.Guide to Understanding Claims Adjudication

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.