¿Cómo funciona un deducible agregado familiar?

Todavía existen deducibles agregados, pero con nuevas reglas

Un deducible agregado se refiere al sistema que la mayoría de los planes de salud con deducible alto (HDHP)  han utilizado tradicionalmente para losdeducibles familiares . Funciona de manera diferente a los deducibles integrados más comunes que se utilizan en los seguros de salud que no son de HDHP.

Veamos cómo funcionan, así como algunos cambios recientes a las reglas para los planes con deducibles agregados.

Cambios que entraron en vigencia en 2016

Los deducibles agregados todavía se pueden usar y se describen en detalle a continuación. Pero desde 2016, todos los planes de salud familiar deben tener un máximo de gastos de bolsillo incrustado . Estos no pueden exceder el máximo de desembolso individual para ese año. Esto se aplica a todos los planes de salud no exentos  (y planes de salud no abuela ; los planes de salud abuela todavía existen en muchos estados ) en los mercados de seguros individuales y grupales.

Por ejemplo, en 2019, el máximo de desembolso personal es de $ 7,900 . Independientemente de cómo un plan estructure su deducible, ningún miembro de un plan familiar puede ser responsable de más de $ 7,900 en cargos por gastos cubiertos en 2019 (el gobierno federal ha propuestoaumentar este límite superior a $ 8,200 en 2020, aunque muchos planes aún tener límites de desembolso individual muy por debajo de esta cantidad).

Eso significa que los días de los planes que tienen $ 10,000 deducibles agregados han terminado. Un plan aún podría tener un deducible agregado de $ 6,000, por ejemplo, ya que es más bajo que el máximo de desembolso individual.

Además, los planes aún pueden tener deducibles familiares que son más altos que el desembolso máximo individual. Pero solo podrían cumplirse si más de un miembro de la familia tuviera reclamaciones. Esto se debe a que un plan ya no puede requerir que un miembro de una familia cumpla con un deducible familiar agregado que exceda el máximo de desembolso individual (establecido cada año por HHS).

Con esto en mente, echemos un vistazo a cómo funcionan los deducibles agregados.

¿Cómo funciona un deducible agregado?

Con un deducible familiar agregado, el plan de salud no comienza a pagar los gastos de atención médica de cualquier miembro de la familia hasta que se haya alcanzado el deducible de toda la familia. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar agregado, la cobertura del seguro de salud se aplica a toda la familia.

Hay dos formas en que se puede cumplir el deducible agregado:

  1. Como cada miembro de la familia usa y paga los servicios de atención médica, la cantidad que pagan de su bolsillo por esos servicios se acredita al deducible total de la familia. Después de que varios miembros de la familia hayan pagado los gastos deducibles, el total combinado de esos gastos alcanza el deducible total. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia (ya sea en su totalidad o con la división de coseguro que se aplica al plan una vez que se alcanza el deducible).
  2. Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. La cantidad que paga de su bolsillo por esos gastos es lo suficientemente grande como para cubrir el deducible total de la familia. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, aunque solo un miembro de la familia haya pagado algo por el deducible total.

¿Qué gastos cuentan para el deducible agregado de la familia?

Los únicos gastos que su HDHP contará para su deducible agregado son los gastos por los beneficios cubiertos del plan de salud. Por ejemplo, los estiramientos faciales generalmente no son un beneficio cubierto del plan de salud. Si obtiene un lavado de cara, el dinero que pague no contará para su deducible total.

Su compañía de seguro de salud no puede acreditar ninguno de sus gastos médicos de bolsillo en su deducible si no los conoce. Asegúrese de que usted o su médico presenten reclamaciones para cada uno de sus gastos médicos.

Presente reclamaciones incluso si sabe que debe pagarlas usted mismo porque aún no ha alcanzado su deducible. Así es como su compañía de seguros de salud sabe cuánto ha pagado por su deducible. Esto puede parecer obvio a primera vista, pero a veces las personas se enfrentan con la opción de pagar en efectivo y obtener un precio más barato del que obtendrían si la reclamación se presentara por primera vez con su seguro. Pero si lo hacen, el efectivo que pagan no se contabiliza para su deducible. Puede haber circunstancias en las que esa sea la mejor opción, pero es importante entender cómo funciona todo.

¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?

En los Estados Unidos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud paguen por los servicios de atención médica preventiva sin requerir ningún tipo de costo compartido . Esto significa que el seguro pagará por cosas como su vacuna contra la gripe, las vacunas de sus hijos y su mamografía, incluso si todavía no ha pagado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva está cubierta sin costo).

Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y más allá

Bajo las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir que una persona pague un deducible que sea más alto que el límite federal para el máximo de desembolso para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2019, el máximo de desembolso para una persona se limita a $ 7,900, y para 2020, se espera que sea de $ 8,200 (es posible que el límite de desembolso para 2020 se pueda cambiar antes de que se finalice, según llegó el HHS). este número utilizando un enfoque diferente para calcular el ajuste de inflación, y tal vez no se finalice como se propone).

Este ajuste a las reglas entró en vigencia tan pronto como su plan de seguro de salud se renovó en 2016. Seguirá siendo el caso a menos que las reglas vuelvan a cambiar.

Un ejemplo ilustra cómo funciona esto:

Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2019 es de $ 12,000. Una vez que un miembro individual de la familia haya pagado $ 7,900 para el monto deducible agregado, la cobertura para esa persona en particular debe comenzar sin requerir costos compartidos adicionales como copagos o coseguros.

La cobertura de esta persona entra en acción porque ahora ha alcanzado el límite legal de desembolso para un individuo. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se aplicará hasta que se haya alcanzado el deducible total de la familia.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.