Un deducible incrustado y cómo funciona

Un deducible incorporado es un sistema que combina deducibles individuales y familiares en una póliza de seguro de salud familiar. Los planes de salud con deducibles altos a menudo usan deducibles agregados en su lugar, pero los deducibles integrados son comunes para todos los demás planes cuando varios familiares están inscritos en un plan juntos.

Cuando un plan de salud tiene deducibles incorporados, simplemente significa que un miembro de una familia no tiene que cumplir con el deducible completo de la familia para que se apliquen los beneficios del deducible posterior. En cambio, los beneficios del deducible posterior de la persona entrarán en vigencia tan pronto como sea posible. Como él o ella ha alcanzado el deducible individual, incluso si la cobertura es a través de un plan familiar.

Desde 2016, hay nuevas reglas que se aplican al costo total de desembolsoque cualquier persona en un plan debe pagar en costos de desembolso durante el año. Los deducibles agregados todavía están permitidos, pero todos los planes familiares deben tener incorporados máximos individuales de desembolso. Eso significa que en 2018, ningún miembro individual de una familia puede tener que pagar más de $ 7,350 en costos de bolsillo durante el año (dentro de la red). El límite superior aumenta a $ 7,900 para 2019, aunque muchos planes continuarán teniendo límites de desembolso que son más bajos que el máximo permitido por la ley.

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Cómo funciona

Con un deducible incorporado, su plan de salud hará un seguimiento de dos tipos diferentes de deducibles de seguro de salud para cada miembro de la familia: el deducible individual y el deducible familiar. El deducible familiar suele ser el doble del deducible individual. Cuando un miembro de la familia tiene un gasto de atención médica, el dinero que paga para su deducible individual también se acredita hacia el deducible familiar.

Hay dos maneras en que la cobertura comenzará y el plan de salud comenzará a pagar los gastos de atención médica de cualquier miembro de la familia en particular:

  1. El miembro de la familia ha tenido suficientes gastos personales de cuidado de la salud que ha alcanzado el deducible individual. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de esta persona, pero no los gastos de atención médica de otros miembros de la familia (a menos que sea la atención que está cubierta antes del deducible, como cierta atención preventiva o el tratamiento que está cubierto con un copago en lugar de ser contado). hacia el deducible).
  2. Varios miembros de la familia diferentes han pagado cada uno lo suficiente en deducibles individuales que, sumados, se ha cumplido con el deducible familiar. En este caso, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica para toda la familia, incluso los miembros de la familia que no han pagado nada en su deducible individual.

Pros y contras

El problema con un deducible familiar incorporado es que la única forma en que puede alcanzar el deducible familiar y obtener cobertura para toda la familia es mediante la combinación de los gastos individuales deducibles de varios miembros de la familia (o al menos dos miembros de la familia, si ambos cumplen con sus requisitos individuales). deducibles). Esto no es cierto para un deducible agregado; una persona puede alcanzar el deducible con un deducible agregado, suponiendo que sea lo suficientemente bajo como para que la persona no exceda los costos máximos de desembolso permitidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Con un deducible incorporado, incluso si un miembro de una sola familia tiene gastos de atención médica muy altos, esos gastos por sí solos no serán suficientes para cubrir el deducible familiar. ¿Por qué? Porque tan pronto como esa persona alcanza su deducible individual más bajo, sus beneficios de seguro de salud se activan y comienzan a pagar. Luego se le puede solicitar que pague otros tipos de costos compartidos como copagos o coseguros , pero esos otros gastos de bolsillo no se acreditan en el deducible familiar. Solo el dinero que pagó para su deducible individual se acredita para el deducible familiar.

Dado que el deducible individual es más pequeño que el deducible familiar, es posible que un individuo en la familia no pueda satisfacer él mismo el deducible de toda la familia.

Eso significa que al menos otro miembro de la familia también tendría que alcanzar el deducible individual a lo largo del año para que se cumpla con el deducible familiar y para que los beneficios posteriores al deducible se apliquen a todos los miembros cubiertos de la familia.

El beneficio de un deducible familiar incorporado es que los beneficios del seguro de salud con deducible posterior se aplican a los miembros más enfermos de la familia antes que a otros miembros de la familia. Debido a que estos familiares enfermos tienen gastos de atención médica más altos, alcanzan su deducible individual antes de lo que lo harían si el plan tuviera un deducible agregado, y el seguro de salud luego comienza a pagar todos o la mayoría de sus gastos de atención médica. Es gracias al sistema de deducible integrado que sus beneficios de seguro se activan y comienzan a pagar antes de que se alcance el deducible familiar.

Cambios de 2016

Todo lo anterior sigue siendo válido, pero dentro de los límites del nuevo requisito de que no se puede exigir a una sola persona que pague más en costos de bolsillo (dentro de la red) que el máximo de bolsillo permitido para ese año. Fue $ 6,850 para el 2016, $ 7,150 para el 2017, $ 7,350 para el 2018 y $ 7,900 para el 2019.

Entonces, por ejemplo, antes de 2016, era posible tener un plan de salud que no tuviera deducibles incrustados o máximos de bolsillo incrustados. Digamos que el plan tenía un deducible familiar de $ 10,000 y luego una cobertura del 100 por ciento después de eso ( este tipo de diseño del plan solo era común en los HDHP ). Si solo un miembro de la familia incurriera en gastos médicos durante el año, ella habría tenido que pagar $ 10,000 antes de que se iniciara la cobertura. Ya no se permite ese tipo de diseño del plan porque sus costos de bolsillo deberían limitarse. en $ 7,350 en 2018. El plan aún podría tener un deducible familiar de $ 10,000, pero más de una persona tendría que incurrir en gastos médicos para alcanzar ese deducible.