¿Qué es una HMO y cómo funciona?

Comprender qué es una HMO y cómo funcionan es fundamental cuando se elige un plan de salud durante la inscripción abierta y cuando se usa su HMO después de inscribirse.

¿Qué es una HMO?

HMO significa organización de mantenimiento de la salud , un tipo de seguro de salud de atención administrada . Como su nombre lo indica, uno de los objetivos principales de una HMO es mantener a sus miembros sanos. Su HMO preferiría gastar una pequeña cantidad de dinero por adelantado para prevenir enfermedades en lugar de gastar mucho dinero en tratarla.

Si ya tiene una afección crónica , su HMO intentará controlar esa afección para mantenerlo lo más saludable posible.

A partir de 2016, más de 92 millones de estadounidenses tenían cobertura en una HMO. Eso incluía a personas en planes de mercado individuales y patrocinados por el empleador, así como a personas en HMO de Medicare Advantage y HMO de atención administrada de Medicaid. 

De acuerdo con la encuesta anual de beneficios de salud de la Fundación Kaiser Family , el 16 por ciento de los empleados con beneficios de salud patrocinados por el empleador tenía cobertura HMO a partir de 2018, en comparación con el 49 por ciento de los empleados cubiertos por PPO (otro tipo de plan de atención administrada que tiende a ser más caro pero que da a los miembros una mayor libertad y flexibilidad). Pero en el mercado individual, es decir, los planes de salud que compran las personas, en lugar de obtenerlos a través de un empleador, las HMO (y las EPO) se han vuelto más comunes que las PPO como aseguradoras trabajan para contener los costos. Entonces, el tipo de plan administrado que probablemente tenga depende en gran medida de cómo obtenga su seguro de salud. Echemos un vistazo a lo que necesita saber sobre las HMO:

¿Como funciona?

1. Debe tener un médico de atención primaria.

Su médico de atención primaria , generalmente un médico de familia, internista o pediatra, será su médico principal y coordinará toda su atención. Su relación con su médico de atención primaria es muy importante en una HMO. Asegúrese de sentirse cómodo con él o de hacer un cambio. Usted tiene derecho a elegir su propio médico de atención primaria, siempre y cuando él o ella esté en la red de la HMO. Si usted no elige uno, su aseguradora le asignará uno.

2. Es probable que su médico de atención primaria necesite referirlo a un tratamiento especial. 

Su médico de atención primaria será quien decida si necesita o no otros tipos de atención y debe hacer una derivación para que usted la reciba. Algunos ejemplos son consultar a un especialista, recibir terapia física u obtener equipo médico, como una silla de ruedas. Requerir una referencia asegura que los tratamientos, las pruebas y la atención especializada que recibe sean médicamente necesarios. Sin una referencia, no tiene permiso para esos servicios y la HMO no los pagará.

El beneficio de este sistema es que los pacientes reciben menos servicios innecesarios. Pero el inconveniente es que los pacientes tienen que ver a varios proveedores (un médico de atención primaria y un especialista) y pagar copagos u otros costos compartidos por cada visita.

El requisito de que obtenga una referencia de su PCP para ver a un especialista es una característica de larga data de las HMO. Pero no es una regla de juego en piedra. Las HMO modernas no siempre tienen este requisito, y es posible que se encuentre inscrito en una HMO que le permita consultar a los especialistas de la red sin una referencia. Como siempre, lee la letra pequeña!

3. Debe utilizar proveedores dentro de la red.

Cada HMO tiene una lista de proveedores de atención médica que están en su red de proveedores. Esos proveedores cubren una amplia gama de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X y terapeutas del habla. Si recibe atención fuera de la red , la HMO no la pagará; Usted estará atascado pagando la factura completa a ti mismo . 
Accidentalmente obtener atención fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene un HMO. Llene una receta en una farmacia fuera de la red o realice un análisis de sangre en el laboratorio equivocado y podría tener que pagar una factura por cientos o incluso miles de dólares.
Es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su HMO. Esto no es muy complicado con una HMO como Kaiser Permanente donde los proveedores de la red están en el mismo edificio y no ven a nadie más que a los pacientes de Kaiser. Pero, si tiene una HMO con una aseguradora como United Healthcare, Aetna o WellPoint, sus proveedores dentro de la red no siempre estarán en el mismo lugar y con frecuencia verán a pacientes que no son miembros de HMO.

No puede asumir eso, solo porque un laboratorio está al final del pasillo del consultorio de su médico, ese laboratorio está dentro de la red con su HMO. Usted tiene que comprobar Y, a veces, los proveedores fuera de la red terminan atendiéndolo sin que usted lo sepa, por ejemplo, un cirujano asistente o un anestesiólogo. Si está planeando algún tipo de tratamiento médico, haga muchas preguntas con anticipación para asegurarse de que todas las personas que participarán en su atención estén en la red de su HMO.

Hay tres excepciones al requisito de permanecer dentro de la red:

  1. Verdaderas emergencias.
  2. El HMO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Esto es raro. Pero, si le sucede a usted, coordine previamente la atención especializada fuera de la red con la HMO: mantenga su HMO al tanto.
  3. Usted se encuentra en medio de un complejo curso de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de la HMO, y su especialista no forma parte de la HMO. La mayoría de las HMO deciden si puede o no terminar el tratamiento con su médico actual, caso por caso.

4. Sus requisitos de costo compartido en una HMO son generalmente bajos, pero no siempre.

El costo compartido, como los deducibles , los copagos y el coseguro, se ha mantenido históricamente al mínimo con un HMO. Algunas HMO patrocinadas por el empleador no requieren ningún deducible (o tienen un deducible mínimo) y solo requieren un pequeño copago para algunos servicios. Debido a su bajo costo compartido y sus bajas primas , las HMO se consideran una de las opciones de seguro de salud más económicas.

Sin embargo, en el mercado de seguros de salud individuales, donde aproximadamente el 7 por ciento de la población de los EE. UU. Obtuvo su cobertura en 2017, las HMO tienden a tener deducibles y costos de desembolso mucho mayores. En algunos estados, los únicos planes disponibles en el mercado individual son los HMO, con deducibles que llegan a varios miles de dólares. En la mayoría de los estados, suele haber menos opciones disponibles en el mercado individual en términos de tipos de red ( HMO, PPO, EPO o POS ), en comparación con el mercado patrocinado por el empleador, donde la elección del diseño de la red sigue siendo más sólida.  

HMO frente a otros tipos de seguro de salud

Todos los tipos de seguro médico de atención administrada (que incluye prácticamente toda la cobertura privada en los Estados Unidos) tienen algunas cosas en común. Por ejemplo, ningún plan de salud de atención administrada pagará la atención que no sea médicamente necesaria, y todos los planes de atención administrada tienen mecanismos para ayudarlos a determinar qué atención es médicamente necesaria y qué no lo es.

Los planes de atención administrada, como los planes PPO, EPO y POS, difieren de los HMO de varias maneras. Algunos pagarán la atención fuera de la red y otros no (todos tienen que hacerlo, si es realmente una emergencia). Algunos tienen requisitos de costos compartidos bajos, mientras que otros tienen deducibles cuantiosos y requieren un coseguro significativo. Algunos requieren un médico de atención primaria, pero otros no lo hacen.

Puede obtener más información sobre las diferencias entre los tipos de planes de salud en: HMO, PPO, EPO y POS: ¿Cuál es la diferencia y cuál es la mejor?