¿Qué es un proveedor de atención médica?

Un proveedor de atención médica es una persona o compañía que le brindaun servicio de atención médica. En otras palabras, su proveedor de atención médica lo cuida.

El término “proveedor de atención médica” a veces se usa incorrectamente para referirse a un plan de seguro de salud, pero el seguro de salud es diferente de la atención de salud. 

¿Quiénes son los proveedores de atención médica?

El proveedor de atención médica con el que probablemente esté más familiarizado es su PCP o médico de atención primaria. Pero, hay diferentes tipos de proveedores de atención médica. Cualquier tipo de servicio de atención médica que pueda necesitar lo proporciona algún tipo de proveedor de atención médica.

Aquí hay algunos ejemplos no médicos de proveedores de atención médica:

  • El fisioterapeuta que te ayuda a recuperarte de tu lesión de rodilla.
  • La compañía de atención médica domiciliaria que proporciona a su enfermera visitante.
  • La compañía de equipos médicos duraderos que proporciona oxígeno a su hogar o silla de ruedas.
  • Su farmacia
  • El laboratorio que dibuja y procesa tus análisis de sangre.
  • El centro de imágenes que realiza sus mamografías, radiografías y imágenes de resonancia magnética.
  • El terapeuta del habla que trabaja con usted para asegurarse de que pueda tragar alimentos de manera segura después de un derrame cerebral.
  • La clínica de cirugía ambulatoria donde se realizó la colonoscopia.
  • El laboratorio de especialidades que realiza tu prueba de ADN.
  • El centro de atención de urgencias o la clínica ambulatoria en el centro comercial de su vecindario.
  • El hospital donde recibe atención para pacientes hospitalizados (o, en algunos casos, para pacientes ambulatorios).

Por que importa

Además de sus preferencias personales sobre qué proveedores preferiría que lo cuidaran, su elección de proveedores es importante por motivos financieros y de seguros. 

La mayoría de los planes de salud tienen redes de proveedores . Estas redes son grupos de proveedores que han acordado brindar servicios a los miembros del plan de salud a una tarifa con descuento y que han cumplido con los estándares de calidad exigidos por su asegurador. Su plan de salud prefiere que use sus proveedores dentro de la red en lugar de utilizar proveedores fuera de la red .

De hecho, las HMO y las EPO no pagarán por los servicios que reciba de un proveedor de atención médica que está fuera de la red, excepto en circunstancias atenuantes . Los PPO, y en menor medida los planes de salud POS, generalmente pagarán la atención proporcionada por proveedores fuera de la red. Sin embargo, lo incentivan a obtener atención de sus proveedores dentro de la red al cobrarle un deducible, copago y / o coseguro más altos cuando utiliza un proveedor fuera de la red.

Si le gusta su médico u otro proveedor de atención médica, pero no está dentro de la red con su plan de salud, tiene opciones. Durante su próxima inscripción abierta , puede cambiar a un plan de salud que los incluya en su red.

También puede apelar a su plan de salud solicitando que cubra la atención que recibe de este proveedor fuera de la red como si fuera atención dentro de la red. Su plan de salud podría estar dispuesto a hacer esto si está en medio de un régimen de tratamiento complejo administrado o administrado por este proveedor, o si su proveedor es la única opción local para brindarle el tratamiento que necesita.

Otra razón por la que su plan podría permitir esto es si puede mostrarle por qué su proveedor es una mejor opción para este servicio que un proveedor dentro de la red. Por ejemplo, ¿tiene datos de calidad que demuestren que este cirujano tiene una tasa significativamente más baja de complicaciones postoperatorias que el cirujano de la red? ¿Puede demostrar que este cirujano tiene una experiencia significativamente mayor en la realización de su procedimiento raro y complicado? Si el cirujano de la red solo realizó el procedimiento que necesita 6 veces, pero su cirujano fuera de la red lo hizo dos veces por semana durante una década, tiene la oportunidad de convencer a su aseguradora.

Si puede convencer a su plan de salud de que usar este proveedor fuera de la red podría ahorrar dinero a largo plazo, es posible que pueda ganar su apelación.

Cómo evitar facturas de saldo sorpresa

Las facturas de saldo sorpresa ocurren cuando un paciente recibe tratamiento en un centro de la red pero recibe tratamiento o servicios de un proveedor fuera de la red. Por ejemplo, podría someterse a una cirugía de rodilla en un hospital de la red de su plan de salud, y luego descubrir que el proveedor de equipo médico duradero que el hospital utilizó para suministrar su ortesis y muletas no tiene contrato con su plan de seguro.

Por lo tanto, además de tener que cumplir con el máximo de gastos de bolsillo dentro de la red de su plan de salud, también puede terminar pagando los cargos por la rodillera y las muletas, el andador o la silla de ruedas que termina después de la cirugía.

Cuanto más sepa sobre la gama de proveedores involucrados en la atención médica, mejor preparado estará, al menos en situaciones que no sean de emergencia. Algunos estados han aprobado leyes para limitar la exposición de los pacientes a la facturación de saldos en situaciones en las que algunos proveedores en una instalación determinada no forman parte de las redes de seguros con las que la instalación contrata.

las regulaciones federales entraron en vigencia en 2018 , aplicables a los planes de salud comprados en los intercambios de seguros de salud , que brindan un mínimo de protección cuando los pacientes están sujetos a una facturación sorpresa de saldo. Se requiere que los planes de intercambio apliquen los cargos fuera de la red de proveedores auxiliares (es decir, proveedores que son complementarios al proveedor principal que realiza el procedimiento) hacia el límite de la red dentro de la red del paciente en los costos de desembolso a menos que la aseguradora proporcionó una notificación adecuada al paciente para informarle que enfrentaría cargos fuera de la red.

Pero el paciente aún es responsable de pagar los cargos fuera de la red, y las regulaciones no requieren ningún tipo de límite en esos cargos. Entonces, por ejemplo, considere un plan con un deducible de $ 5,000 dentro de la red y un límite de $ 7,000 para los costos de desembolso dentro de la red. El paciente tiene una cirugía menor que cuesta $ 4,000 después del descuento negociado por la red de la aseguradora, pero incluye una factura adicional de $ 1,500 de un anestesiólogo fuera de la red. El paciente tendrá que pagar la factura del anestesiólogo, pero se acreditará un total de $ 5,500 para su límite de desembolso para el año, lo que significa que solo tendrá que gastar otros $ 1,500 antes de que su seguro comience a pagar todos sus gastos cubiertos. Facturas dentro de la red en su totalidad.

Esto proporciona cierto nivel de protección, pero no va tan lejos como los defensores de los consumidores han propuesto en términos de proteger a los pacientes de la facturación sorpresa del saldo. Algunos estados han abordado el problema por sí solos, pero en la mayoría de los estados, las cuentas sorpresa de saldos todavía son comunes.

Entonces, en general, cuantas más preguntas haga con anticipación, mejor estará. Pregunte sobre la participación en la red de seguros de cualquier proveedor que pueda tratarlo, directa o indirectamente, como sería el caso con suministros de equipos médicos duraderos, radiólogos y laboratorios. Pregunte al hospital o a la clínica si hay una opción de proveedor dentro de la red en cada caso, e indique su deseo de utilizar proveedores dentro de la red, teniendo en cuenta que el “proveedor” va mucho más allá del médico que supervisa su atención.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.