Cómo funcionan las referencias con su seguro de salud

Una referencia es un tipo especial de pre-aprobación que los miembros individuales del plan de salud, principalmente aquellos con planes HMO y POS, deben obtener de su médico de atención primaria elegido antes de consultar a un especialista u otro médico dentro de la misma red.

Algunos planes requieren que la remisión se realice por escrito directamente del médico, mientras que otros aceptarán una llamada telefónica de su médico de atención primaria.

Para asegurarse de que todo está en orden con respecto a ver a un especialista, debe ser proactivo y asegurarse de que su aseguradora haya recibido una referencia antes de hacer una cita con su especialista. Eso sabrá que su visita al especialista estará cubierta por su plan de atención médica.

Referencias requeridas: planes HMO y POS

Las organizaciones de mantenimiento de la salud, o HMO, requieren que un individuo seleccione un médico de atención primaria . El médico de atención primaria es responsable de administrar toda la atención médica de esa persona en el futuro. El médico de atención primaria se hace responsable de hacer recomendaciones en cuanto a cursos de tratamiento, visitas a especialistas, medicamentos y más. El médico de atención primaria también proporciona referencias para cualquier otro servicio necesario o visita de un especialista dentro de la red. Estas referencias le permiten ir a ver a otro médico o especialista dentro de la red del plan de salud .

Si no tiene una referencia de su médico de atención primaria, o decide ir a un médico diferente fuera de la red de su plan de salud, lo más probable es que tenga que pagar la totalidad o la mayor parte del costo de esa atención, ya que no estar cubierto por la HMO. Una HMO normalmente solo cubre visitas dentro de la red.

Las HMO se han vuelto mucho más comunes en el mercado de seguros de salud individuales en los últimos años a medida que las aseguradoras trabajan para controlar los costos. Los intercambios de seguro de salud en algunos estados ya no tienen opciones PPO disponibles.

Los planes de Punto de Servicio (POS) también requieren referencias de un PCP para ver a un especialista. Pero a diferencia de una HMO, un POS generalmente cubrirá parte del costo de la atención fuera de la red, siempre que tenga una referencia de su PCP (con una HMO, la referencia todavía debe ser para un especialista que participa en el red del plan).

Referencias no requeridas: PPOs y EPOs

Las referencias no son necesarias para un PPO o un EPO. Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores “preferidos”. También puede elegir su atención o servicio fuera de la red. Una organización de proveedores exclusivos (EPO) también tiene una red de proveedores, pero generalmente no cubrirá ninguna atención fuera de la red a menos que sea una emergencia.

A diferencia de una organización de mantenimiento de la salud, en una PPO o EPO no necesita seleccionar un médico de atención primaria y no necesita referencias para ver a otros proveedores de la red.

Debido a esta flexibilidad, los planes PPO tienden a ser más caros que los planes HMO con beneficios comparables. Y también tienden a atraer afiliados con condiciones de salud, ya que son las personas que estarán dispuestas a pagar primas más altas para acceder a una gama más amplia de proveedores de atención médica que pueden ser consultados sin una referencia. Esto es parte de la razón por la cual las aseguradoras individuales del mercado se han alejado de los PPO en los últimos años.

Pago

El pago de seguro por los servicios dentro de una red designada varía entre los planes HMO, EPO, PPO y POS.

En red:

Independientemente de si tiene un HMO, EPO, POS o PPO, para los servicios dentro de la red, usted será responsable de los copagos, el deducible y el coseguro si su plan lo usa.

Fuera de la red:

HMO y EPO: por lo general, no está cubierto para ningún servicio fuera de la red a menos que sea una emergencia.

PPO y POS: Por lo general, hay cobertura para la atención fuera de la red, pero el proveedor es libre de facturarle el saldo por la parte que su aseguradora no cubre ya que el proveedor no ha firmado un contrato con su aseguradora (y con un POS, necesitará una derivación de su PCP para tener cobertura de seguro para el tratamiento fuera de la red). Si elige salir de la red para su atención, por lo general, deberá pagar al proveedor inicialmente y luego recibir un reembolso de la PPO. La mayoría de los planes PPO tienen deducibles anuales más altos y máximos de desembolso para la atención fuera de la red, y es cada vez más común ver los planes de PPO sin límite en los costos de desembolso que incurrirá si sale de la red. red.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.