Razones por las denegaciones de reclamaciones de seguros de salud y lo que debe hacer

La negación de un seguro de salud ocurre cuando su compañía de seguros de salud se niega a pagar algo.

También conocida como denegación de reclamo, su aseguradora puede negarse a pagar un tratamiento, prueba o procedimiento después de que se lo hayan realizado o mientras esté buscando una autorización previa antes de haber recibido el servicio de atención médica.

¿Por qué las aseguradoras de salud emiten denegaciones?

Hay literalmente cientos de razones por las cuales un plan de salud puede negar el pago de un servicio de atención médica. Algunas razones son simples y relativamente fáciles de solucionar, otras son más difíciles de abordar.

Las razones comunes para una denegación de seguro de salud incluyen:

  • Conflictos de papeleo. Por ejemplo, el consultorio de su médico presentó un reclamo por John Q. Public, pero su aseguradora lo tiene como John O. Public.
  • La aseguradora cree que el servicio solicitado no es médicamente necesario . Hay dos razones posibles para esto:
  1. Realmente no necesitas el servicio solicitado.
  2. Necesita el servicio, pero no ha convencido a su asegurador de salud de eso. Quizás necesite proporcionar más información sobre por qué necesita el servicio solicitado.
  • La aseguradora quiere que primero pruebes una opción diferente, generalmente menos costosa. En este caso, muchas veces se aprobará el servicio solicitado si primero prueba la opción menos costosa y no funciona.
  • El servicio solicitado no es un beneficio cubierto. Esto es común para cosas como la cirugía estética o tratamientos no aprobados por la FDA.
  • Su plan de salud no aprobará el servicio si lo proporciona ese proveedor de atención médica en particular, pero lo aprobará si utiliza un proveedor diferente. En este caso, el servicio podría ser aprobado si elige un proveedor de atención médica diferente. Alternativamente, puede intentar convencer a la compañía de seguros de que su proveedor elegido es el único proveedor capaz de proporcionar este servicio.
  • Información insuficiente provista con el reclamo o solicitud de pre-autorización. Por ejemplo, ha solicitado una resonancia magnética de su pie, pero el consultorio de su médico no le envió ninguna información sobre lo que estaba mal con su pie.
  • No seguiste las reglas. Digamos que su plan de salud requiere que obtenga una autorización previa para una prueba particular que no sea de emergencia. Se le realizó la prueba sin obtener la autorización previa de su aseguradora. Su aseguradora tiene el derecho de rechazar el pago de esa prueba, incluso si realmente la necesita porque no siguió las reglas del plan de salud.

¿Qué hacer con una negación?

Si su plan de salud rechaza un reclamo por un servicio que ya recibió o si deniega una solicitud de autorización previa, obtener un rechazo es frustrante. Si obtiene una denegación de autorización previa, puede pensar que está prohibido recibir el tratamiento, la prueba o el procedimiento. Piensa otra vez.

Una denegación no significa que no se le permita tener ese servicio de atención médica en particular. En su lugar, solo significa que su aseguradora no pagará por ello. Si está dispuesto a pagarlo usted mismo, de su bolsillo, probablemente podrá tener el servicio de atención médica sin más demora.

Si no puede pagar de su bolsillo , o si prefiere no hacerlo, es posible que desee investigar la causa de la denegación para ver si puede anularlo. Este proceso se llama apelar una negación.

Todos los planes de salud tienen un proceso establecido para apelar las denegaciones. Ese proceso se detallará en la información que reciba cuando se le notifique que su solicitud de solicitud o autorización previa ha sido denegada. Siga cuidadosamente el proceso de apelaciones de su plan de salud. Mantenga un buen registro de cada paso que ha dado, cuándo lo hizo y con quién habló si está haciendo las cosas por teléfono.

Si no puede resolver el problema trabajando internamente dentro de su plan de salud, puede solicitar una revisión externa de la denegación. Esto significa que una agencia gubernamental u otro tercero neutral revisará su rechazo de reclamo.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.