¿Qué es una espiral de muerte de seguro de salud?

¿Qué causa una espiral de muerte y cómo se puede prevenir?

La espiral de muerte de un seguro de salud describe un escenario en el que las primas aumentan rápidamente, lo que hace que las personas sanas abandonen su cobertura cuando perciben que ya no vale la pena. Eso, a su vez, hace que las primas aumenten aún más, ya que el éxodo de personas sanas deja una reserva de riesgos más pequeña y menos saludable. A medida que las primas continúan aumentando, las personas más sanas continúan reduciendo su cobertura, y la situación continúa en espiral hasta que llega a un punto en el que el mercado simplemente se derrumba.

El colapso ocurre cuando la cobertura es demasiado costosa para que cualquiera pueda pagarla, y / o las aseguradoras optan por salir del mercado por completo. Las aseguradoras generalmente solo quieren permanecer en mercados que son bastante estables. Y para que un mercado de seguros sea estable, la mayoría de los miembros del grupo de seguros deben ser relativamente saludables, por lo que sus primas pueden compensar el costo del cuidado de los miembros más enfermos del grupo.

En una situación de espiral de muerte, el número de inscritos sanos decrece bruscamente, dejando muchos menos inscripciones, pero los costos totales son casi tan altos como antes de que las personas sanas abandonaran, ya que la mayoría de las reclamaciones provienen de los inscritos más enfermos. Cuando esos costos se reparten entre el grupo más pequeño de asegurados que quedan, las primas aumentan y se produce el ciclo de la espiral de la muerte.

Una espiral de muerte es el peor escenario para un mercado de seguros, y da como resultado el colapso o casi colapso del mercado.

Las espirales de muerte a menudo se tergiversan cuando se politiza el seguro de salud

El término “espiral de muerte” a menudo se combina con el concepto de aumentos de primas, independientemente de si están presentes los otros aspectos de una espiral de muerte, la reducción de la inscripción y el eventual colapso del mercado. Y sin importar si las personas entienden completamente el concepto de una espiral de muerte, la terminología ciertamente no evoca imágenes agradables.

Por lo tanto, no es sorprendente que los opositores de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hayan usado con frecuencia el término “espiral de muerte” para describir el mercado de seguro de salud individual que cumple con la ley ACA en los Estados Unidos. Pero los partidarios de la ACA también han emitido advertencias sobre posibles espirales de muerte, expresando preocupación sobre cómo diversos cambios legislativos y regulatorios podrían amenazar la estabilidad de los mercados de seguros individuales, particularmente en los estados más vulnerables.

Lecciones de la reforma de la atención médica basada en el estado pre-ACA 

Antes de que se implementara la ACA, el factor más importante que las aseguradoras individuales del mercado utilizaban para mantener las primas asequibles (y, por lo tanto, evitar las espirales de muerte) era la suscripción médica. Las aseguradoras en casi todos los estados  analizarán el historial médico de los solicitantes para determinar si la persona sería un buen riesgo o no.

Los solicitantes cuyo historial médico indicaba que podían tener reclamaciones futuras sustanciales generalmente fueron rechazados directamente o se les ofreció cobertura con primas significativamente más altas o una exclusión general en condiciones preexistentes. De esta manera, las aseguradoras en el mercado individual pudieron mantener sus costos totales de reclamaciones lo más bajos posible, lo que dio como resultado primas mucho más bajas que las primas de los seguros de salud patrocinados por el empleador (incluso antes de la ACA, las aseguradoras que ofrecían no se permitió a la cobertura rechazar a los empleados enfermos ni cobrarles primas más altas; además, la cobertura del mercado individual fue históricamente menos exhaustiva que la cobertura patrocinada por el empleador, con las correspondientes primas más bajas).

Cuando se redactó el ACA, fue prioritario garantizar el acceso a la cobertura del mercado individual para las personas con condiciones preexistentes. Pero los legisladores sabían que si simplemente exigieran a los aseguradores que aceptaran a todos los solicitantes en el mercado individual, con primas no basadas en la historia médica, el mercado colapsaría.

Un colapso del mercado individual ya había ocurrido en el estado de Washington , una década antes de que se escribiera el ACA. Los legisladores de Washington habían abordado la reforma de la atención médica a principios de la década de 1990, promulgando la Ley de Servicios de Salud del Estado de Washington de 1993. La ley exigía que las aseguradoras aceptaran a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico.

Pero la parte del mandato individual de la ley, que había sido programada para entrar en vigencia en 1998, fue derogada en 1995. Esto permitió a las personas sanas renunciar por completo al seguro de salud, sabiendo que podrían inscribirse en una fecha posterior si se enfermaran. Es fácil ver cómo esto crea una dinámica de mercado insostenible. Cuando se promulgó la Ley de Servicios de Salud, había 19 aseguradoras que vendían la cobertura en el mercado individual de Washington. Para 1999, había cero, el mercado se había derrumbado por completo. Los legisladores de Washington revisaron las reglas de garantía del estado en el 2000 , lo que dificulta que las personas esperen hasta que necesiten atención para inscribirse en la cobertura de salud, y el mercado se recuperó.

El estado de Nueva York también comenzó a exigir que las aseguradoras de salud cubran a todos los solicitantes, sin importar su historial médico, a principios de los años noventa. Las primas solo pueden variar según la ubicación y el tamaño de la familia, por lo que a las personas más jóvenes y sanas se les cobró la misma cantidad que a las personas más enfermas ( Nueva York aún requiere que las aseguradoras cobren a las personas mayores la misma cantidad que a las personas más jóvenes, en lugar de a las menos estrictas 3: 1 ratio que impuso la ACA). Pero como fue el caso en Washington, no había un mandato que exigiera que las personas mantuvieran la cobertura, y el resultado fueron primas increíbles y muy pocas aseguradoras que ofrecían cobertura en el estado .

Nueva York tenía varios subsidios estatales para residentes de bajos ingresos , y el Programa de Salud Básica de Washington ofrecía subsidios a los inscritos de bajos ingresos . pero ninguno de los estados tenía un mecanismo para subsidiar el costo de la cobertura para los afiliados de clase media.

El ACA fue diseñado para prevenir espirales de muerte

Los legisladores que redactaron el ACA estaban al tanto de los problemas causados ​​cuando se debe garantizar la cobertura del problema (es decir, nadie puede ser rechazado o cobrado más en base al historial médico) sin otras disposiciones para garantizar que las personas saludables continúen comprando la cobertura.

Así que para evitar provocar una espiral de muerte en el mercado individual, la ACA incluyó:

Los subsidios a las primas de la ACA, el mandato individual y los períodos de inscripción limitados hasta ahora han impedido el colapso del mercado de seguros de salud individuales. La cobertura sigue estando disponible en todos los condados de los EE . UU. , A pesar de las preocupaciones en 2016 y 2017 de que algunas áreas podrían sufrir un colapso del mercado (para que quede claro, también hubo esfuerzos diligentes por parte de los comisionados de seguros y los líderes estatales para garantizar que todas las áreas de El país tendría aseguradores participantes en 2018, a pesar de la incertidumbre causada por las medidas de derogación de la ACA que se estaban considerando en 2017).

¿Qué sucede ahora que la multa del mandato individual se está eliminando?

La Ley de Recortes de Impuestos y Empleos, promulgada en diciembre de 2017, elimina la pena de mandato individual después de finales de 2018. Por lo tanto, las personas que no están aseguradas en 2019 y más allá ya no se enfrentarán a una pena a menos que estén en un estado que imponga su propia sanción . 

No hay duda de que esto ha provocado que las primas para 2019 sean más altas de lo que hubieran sido, incluso en los estados donde las primas promedio disminuyeron en 2019 (habrían disminuido aún más sin la derogación de la multa del mandato individual). La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que sin la penalización individual del mandato, las primas en los próximos años serán un promedio del 10 por ciento más altas de lo que hubieran sido en el futuro. Ese aumento fue evidente en las presentaciones de tasas que los aseguradores presentaron (y que aprobaron los reguladores) para 2019 .  

Los cambios en las primas en el mercado individual fueron un poco complicados para 2019: las primas promedio aumentaron ligeramente en todo el país, aunque las primas de referencia promedio disminuyeron ligeramente en los estados que usan HealthCare.gov. Pero aunque el aumento promedio de la prima en todos los planes fue pequeño, es probable que hubiera habido una disminución promedio general de la prima si no hubiera sido por la eliminación de la multa del mandato individual y los esfuerzos de la Administración Trump para ampliar el acceso a los seguros de salud a corto plazo y los planes de salud asociados. (Las personas saludables gravitarán con esos planes, dejando a las personas más enfermas en el mercado que cumple con la ley ACA, lo que dará como resultado primas más altas).

Pero la ventana de inscripción limitada y los subsidios a las primas permanecen sin cambios , y serán la clave para prevenir una espiral generalizada de muerte en el mercado individual. 

A medida que aumenten las primas, también aumentarán los subsidios a las primas. Esto mantendrá el costo de cobertura posterior al subsidio aproximadamente el mismo en 2019 que en 2018 para millones de afiliados individuales del mercado. De los 10.3 millones de personas con inscripción efectiva en los intercambios en todo el país a mediados de 2018, casi 8.9 millonesEstaban recibiendo subsidios a las primas. Los subsidios a las primas siguen el ritmo de las primas de referencia, manteniendo el precio de un plan de referencia muy similar de un año a otro. [Sin embargo, eso no significa que el precio de un plan en particular se mantendrá sin cambios de un año a otro, incluso después de tener en cuenta los subsidios. El precio posterior al subsidio de un plan determinado depende de cómo cambien las primas de ese plan, así como de la cantidad de la referencia de referencia (y, por lo tanto, del subsidio de la prima) en esa área. Como resultado, las personas pueden terminar con primas netas más altas o más bajas solo en función del cambio en los montos de los subsidios, independientemente de cuánto cambie realmente el costo de su propio plan.]

Pero en general, la probabilidad de que se produzca una espiral de muerte (es decir, primas más altas que dan como resultado que las personas sanas abandonen la cobertura) está silenciada para la población que recibe subsidios de primas, ya que están aisladas de las primas más altas.

¿Una Espiral de la Muerte en el Mercado No Subsidiado Que Cumple Con las Leyes? 

Sin embargo, podría muy bien haber una espiral de muerte en años futuros, en algunas áreas, entre los afiliados de mercados individuales que noreciben subsidios de primas. Los subsidios no están disponibles para las personas que ganan más del 400 por ciento del nivel de pobreza, para las personas afectadas por la falla de la familia , para las personas en la brecha de cobertura de Medicaid y para cualquier persona que elija comprar cobertura fuera del intercambio, independientemente de los ingresos. Estas personas se encuentran en el mismo grupo de asegurados que quienes obtienen subsidios de primas (si compran cobertura de una aseguradora que ofrece planes tanto dentro como fuera del intercambio; si la aseguradora solo ofrece planes fuera del intercambio, obviamente no hay una intercambio de afiliados en el grupo de riesgo de la aseguradora), pero no hay nada que los proteja de las primas en aumento.

De hecho, aunque la inscripción en el intercambio fue solo ligeramente menor en 2018 de lo que había sido en 2017 (11.75 millones versus 12.2 millones de personas inscritas durante la inscripción abierta), la inscripción en esos mismos planes de mercado individuales compatibles con ACA fuera de los intercambios (es decir, donde nadie recibe ayuda). los subsidios a las primas, y todos tienen que pagar el precio total) ha estado disminuyendo considerablemente , especialmente en los estados donde los aumentos de tasas han sido especialmente grandes .

A menos que el Congreso o los estados individuales tomen medidas para extender los subsidios de primas a las personas que actualmente no son elegibles para subsidios (o para reimponer una fuerte multa de mandato individual, lo que parece improbable), es probable que continúe el éxodo de afiliados no subsidiados del mercado individual. 2019 y más allá. Esto se verá agravado en muchas áreas por las nuevas regulaciones de la Administración de Trump que facilitan que las personas sanas se inscriban en planes a corto plazo y planes de salud de asociación en lugar de una cobertura de mercado individual compatible con ACA.

Los casi 9 millones de estadounidenses que reciben subsidios de primas están aislados del aumento de primas, y ese seguirá siendo el caso. Los más sanos y menos subsidiados de ese grupo aún pueden optar por cambiar a una cobertura más barata en forma de planes a corto plazo o planes de salud de asociación. Pero en general, es probable que el mercado individual subsidiado permanezca bastante estable, independientemente de los aumentos de primas y la inestabilidad general del mercado.

Sin embargo, es poco probable que ese sea el caso para el segmento no subsidiado del mercado. En los primeros años de la promulgación de la ley ACA, se estimó que aproximadamente la mitad de los afiliados en el mercado individual que cumple con la ley ACA recibían subsidios de primas y la otra mitad no. Aproximadamente el 85 por ciento de los afiliados de intercambio han estado recibiendo subsidios de primas desde el principio, pero el mercado que cumple con la ley ACA incluye planes tanto dentro como fuera del intercambio, y todos los que se inscriben están pagando el precio completo, junto con el 15 por ciento de los afiliados de intercambio Quien paga el precio completo.

Pero a medida que la inscripción fuera del intercambio ha disminuido, el porcentaje de inscritos en el mercado individual con cobertura que cumple con la ley ACA ha aumentado. Finalmente, podríamos quedarnos con un mercado que cumpla con la ley ACA, compuesto casi en su totalidad por personas que son elegibles para los subsidios de primas, y solo los afiliados no subsidiados más enfermos seguirán pagando las primas crecientes para la cobertura que cumple con la ley ACA.

¿Qué pueden hacer los estados para prevenir las espirales de muerte?

Aunque las regulaciones de la ACA se aplican en todo el país, el seguro de salud individual también está regulado a nivel estatal. La ACA establece estándares y requisitos mínimos, pero los estados pueden imponer reglas adicionales, o incluso hacer ajustes a las reglas de la ACA mediante el uso de exenciones 1332 .

Hay varios enfoques que los estados pueden usar para mejorar la estabilidad de sus mercados de seguros individuales y evitar las espirales de muerte entre la población que no califica para los subsidios de primas:

  • Los estados pueden imponer su propio mandato individual. Massachusetts ya tenía uno antes de la promulgación de la ley ACA. Nueva Jersey y DC han implementado mandatos individuales efectivos en 2019, y Vermont se unirá a ellos en 2020 .
  • Los estados pueden ofrecer subsidios de primas a las personas que ganan demasiado por los subsidios de la ACA. Minnesota hizo esto en 2017 (solo por un año). Colorado consideró en 2017 y nuevamente en 2018 , pero la financiación fue un obstáculo. 
  • Los estados pueden promulgar reglamentos y leyes para evitar el acceso generalizado a planes a corto plazo más largos y planes de salud de asociaciones. Casi dos tercios de los estados tienen restricciones a los planes a corto plazo que son más estrictas que las normas federales. Al evitar que las personas sanas eludan el mercado compatible con ACA en favor de los planes que no cumplen con las regulaciones de ACA, los estados ayudan a garantizar que sus mercados que cumplen con ACA continúen teniendo una buena combinación de personas sanas, que sirven para mantener la riesgo conjunto estable.
  • Los estados pueden solicitar 1332 exenciones para recibir fondos federales para implementar programas de reaseguro u otros enfoques innovadores para mantener las primas bajo control. Alaska, Minnesota y Oregón ya operaban programas de reaseguro a partir de 2018, lo que ha ayudado a estabilizar sus primas individuales de mercado. Wisconsin, Maine, Maryland y Nueva Jersey recibieron la aprobación federal para implementar programas de reaseguro a partir de 2019, y varios otros estados están considerando hacer algo similar.