¿Qué es un PPO y cómo funciona?

Entender las organizaciones proveedoras preferidas

¿Está considerando inscribirse en un plan de seguro médico PPO? Asegúrese de que se adapte a sus necesidades al comprender cómo funciona. ¿Ya estás inscrito en un PPO? Comprender cómo funciona le ayudará a usar su seguro de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.

Entendiendo los PPO’s

PPO significa organización de proveedor preferido Los PPO obtuvieron este nombre porque tienen listas de proveedores de atención médica de los que prefieren que usted reciba su atención médica. Si recibe su atención médica de estos proveedores preferidos, paga menos.

Los PPO son un tipo de plan de seguro médico de atención administrada como sus primos lejanos, organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO. Todos los planes de salud de atención administrada tienen reglas sobre cómo debe obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de un plan de atención médica administrada, no pagará esa atención o será penalizado por tener que cargar con su bolsillo una mayor parte del costo de la atención.

Cómo los planes de atención médica administrados mantienen bajos los costos

Todos los planes de salud de atención administrada tienen estas reglas para mantener los costos de atención médica bajo control. Las reglas generalmente hacen esto de dos maneras principales:

  • Limitan sus servicios de atención médica solo a cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva .
  • Limitan a quién o dónde puede obtener servicios de atención médica, y negocian descuentos de los proveedores de atención médica a los que se les permite recibir atención médica.

Cómo funciona una PPO

Los PPO funcionan de las siguientes maneras:

  • Pagas parte El PPO paga parte. Una PPO usa el  costo compartido  para ayudar a mantener los costos bajo control. Cuando consulta al médico o utiliza los servicios de atención médica, usted paga una parte del costo de esos servicios en forma de  deducibles ,  coseguros y copagos.
    • El costo compartido es parte del sistema de una PPO para asegurarse de que realmente necesita los servicios de atención médica que está recibiendo. Cuando tiene que pagar algo por su atención, incluso un pequeño copago, es menos probable que utilice servicios innecesarios de manera frívola. Sin embargo, gracias a la Ley del Cuidado de Saluda  Bajo Precio , los planes no exentos no pueden requerir ningún costo compartido para los servicios preventivos.
    • El costo compartido ayuda a compensar el costo de su atención. Cuanto más pague por el costo de su atención, menos pagará su plan de seguro de salud y menor podrá mantener los cargos de las primasmensuales  .
  • Si utiliza una red de proveedores de PPO, paga menos. Un PPO limita de quién o de dónde recibe los servicios de atención médica mediante el uso de una red de proveedores de atención médica con los que ha negociado descuentos. La red de una PPO incluye no solo médicos, sino todo tipo de servicio de atención médica imaginable, como laboratorios, instalaciones de rayos X, fisioterapeutas, proveedores de equipos médicos, hospitales y centros de cirugía ambulatoria.
    • El PPO le ofrece un incentivo para que obtenga su atención de su red de proveedores al cobrarle un deducible más alto y copagos y / o coseguros más altos cuando obtiene su atención fuera de la red. Por ejemplo, podría tener un copago de $ 40 para ver a un médico dentro de la red, pero un cargo de coseguro del 50 por ciento para ver a un médico fuera de la red. Si el médico fuera de la red cobra $ 250 por esa visita al consultorio, pagará $ 125 en lugar del copago de $ 40 que le hubieran cobrado si hubiera utilizado un médico de la red. Y, por lo general, el máximo de desembolso es por lo menos dos veces más alto si recibe atención fuera de la red. En algunos casos, no hay un desembolso máximo para la atención fuera de la red, lo que significa que los cargos del paciente pueden seguir creciendo sin un límite.
    • Además, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldodespués de que su PPO pague una parte de la reclamación, incluso si ya ha pagado el costo compartido requerido por su plan de salud ya que el proveedor fuera de la red no tiene cobertura. un contrato con su asegurador y no está obligado a aceptar las tasas de reembolso del asegurador como pago total.
    • Aún así, aunque paga más cuando usa proveedores de atención médica fuera de la red, una de las ventajas de una PPO es que, cuando utiliza proveedores fuera de la red, la PPO al menos contribuye con algo al costo de esos servicios. Esta es una de las formas en que un PPO difiere de un HMO. Una HMO no pagará nada si obtiene su atención fuera de la red.
  • Tienes que obtener servicios pre-autorizados por el PPO. Una de las maneras en que una PPO se asegura de que solo pague los servicios de atención médica que son realmente necesarios es exigirle que obtenga una autorización previa antes de someterse a pruebas, procedimientos o tratamientos costosos. Si no obtiene el permiso de su PPO antes de que se realicen estos servicios, el PPO no pagará.
    • Los PPO difieren en las pruebas, procedimientos, servicios y tratamientos para los que requieren autorización previa, pero debe sospechar que necesitará una autorización previa para cualquier cosa costosa o que se pueda realizar de manera más económica de manera diferente. Por ejemplo, es posible que pueda obtener medicamentos recetados para medicamentos genéricos antiguos   sin una autorización previa, pero debe obtener el permiso de su PPO para que un medicamento de marca costoso trate la misma condición.
    • Cuando usted o su médico le solicitan una autorización previa, la PPO probablemente querrá saber por qué necesita esa prueba, servicio o tratamiento. Básicamente, se trata de asegurarse de que realmente necesite esa atención y de que no haya una manera más frugal de lograr el mismo objetivo. Por ejemplo, cuando su cirujano ortopédico solicita una autorización previa para su cirugía de rodilla, es posible que su PPO requiera que primero pruebe la terapia física. Si intenta la terapia física y no soluciona el problema, entonces la PPO puede seguir adelante y autorizar previamente su cirugía de rodilla.
    • Pero a diferencia de las HMO, no es necesario que tenga un médico de atención primaria (PCP) con una HMO. Usted es libre de ir directamente a un especialista, sin una referencia de un PCP. Sin embargo, dependiendo de la situación, es posible que necesite la autorización previa de su compañía de seguros, por lo que deberá comunicarse con su PPO antes de hacer una cita médica, por si acaso.

La diferencia entre un PPO y otros tipos de seguro de salud

Los planes de atención administrada, como las HMO, las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y los planes de punto de servicio (POS), difieren de las PPO y entre sí de varias maneras. Algunos pagan por la atención fuera de la red; algunos no lo hacen Algunos tienen un costo compartido mínimo; otros tienen deducibles grandes y requieren coseguros y copagos significativos. Algunos requieren que un médico de atención primaria  (PCP) actúe como su guardián, lo que solo le permite obtener servicios de atención médica con una referencia de su PCP; otros no lo hacen Además, los PPO son generalmente más caros porque le dan más libertad de elección.

I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.