¿Qué es Upcoding en facturación médica?

Sé consciente de esta práctica fraudulenta y costosa

La codificación ascendente es una facturación médica fraudulenta en la que una factura enviada por un servicio de salud es más costosa de lo que debería haberse basado en el servicio que se realizó. Se puede enviar una factura actualizada a cualquier pagador, ya sea una aseguradora de saludprivada , Medicaid , Medicare o el paciente. 

Si bien no es la norma de ninguna manera, la codificación puede ocurrir cuando recibe servicios de diagnóstico, procedimientos médicos o visita a su proveedor de atención médica. La consecuencia de la codificación ascendente es un mayor costo de la atención médica para todos, ya que el gobierno y los pagadores privados distribuyen el costo de la atención médica entre todos.

Códigos de facturación

Cada prueba de diagnóstico, visita al consultorio o procedimiento médico realizado por un médico u otro proveedor de atención médica tiene un código de Terminología de procedimiento actual (CPT) correspondienteestablecido por la American Medical Association (AMA).

Cuando su hospital envía una factura a su pagador, ese  código CPTcorresponde al procedimiento, y los diferentes procedimientos y servicios tienen costos más altos o más bajos. Si bien el código no se traduce directamente en el pago , el pago del hospital debe ser preciso siempre que la factura contenga el código correcto.

Cómo sucede el upcoding

Cuando un hospital actualiza los códigos, esto significa que los facturadores asignan un código para un servicio o procedimiento más costoso que el que se realizó.

Por ejemplo, una radiografía simple se puede facturar como una radiografía más compleja, que incluye más vistas que las que realmente se realizaron. La sedación puede ser facturada como una anestesia más compleja, o un procedimiento que fue realizado por un asistente o una enfermera puede ser facturado como si fuera realizado por el médico.

¿Por qué ocurre la codificación ascendente?

El aumento de la codificación es ilegal, pero hay hospitales y proveedores de atención médica que han sido sorprendidos haciéndolo. Los administradores que administran sistemas de atención médica pueden beneficiarse profesionalmente cuando sus ganancias son impresionantes, y la actualización de códigos es una forma de hacer que eso suceda engañando al sistema.

Algunas prácticas médicas codifican de manera fraudulenta, cosechando cientos de miles o incluso millones de dólares.

A veces, los médicos, enfermeras y proveedores de práctica avanzada que están empleados no saben que sus propios servicios están siendo actualizados si los empleadores malintencionados guardan secreto sobre la facturación.

Upcoding cuesta a los consumidores dinero

El efecto más importante de la actualización de códigos es el aumento en el costo para los pagadores de salud, que pasan a los consumidores.

Cuando los pagadores del gobierno terminan pagando dólares en exceso por la atención médica, esto se refleja en los impuestos y en los presupuestos de los gobiernos. Cuando las compañías de seguros médicos pagan de más, aumentan el costo de las primas de salud para los consumidores como una forma de compensar la pérdida monetaria.

Qué hacer si sospecha de un upcoding

Si le preocupa que el hospital en el que recibe su atención médica sea culpable de una actualización, hay algunos pasos que puede tomar para asegurarse de que no se haya facturado fraudulentamente a su pagador. Puede comenzar por verificar su  Estimación de Beneficios  (EOB) para ver qué servicios le están facturando a su pagador de salud y si coinciden con los servicios que recuerda haber recibido.Cómo leer sus facturas médicas

Si cree que hay un problema con su factura, puede tomar medidas:

  • En primer lugar, póngase en contacto con su proveedor y pregunte al respecto. Pueden explicarle por qué es correcto, pueden ofrecerse a corregirlo o pueden estar tan molestos por la discrepancia como usted.
  • Tenga en cuenta que su médico no está a cargo de facturarle los servicios a los que fue referido; si un laboratorio o centro de diagnóstico le facturó por servicios que no eran los mismos que los que recibió, asegúrese de informar a su médico. ya que él o ella puede dejar de referirse a esa facilidad.
  • Considere llamar a un centro de diagnóstico o laboratorio donde le hicieron las pruebas para ver si hay una explicación razonable para su factura.
  • Si su EOB no tiene sentido por completo, y si cree que existe un fraude, informe a su pagador de atención médica acerca de su inquietud.
  • Si su pagador es una aseguradora privada, llame a su línea de servicio al cliente y pregúntele a quién debe reportar el fraude de codificación.
  • Si recibe Medicaid, deberá consultar con la oficina de Medicaid de su estado para ver cómo quieren que se informe sobre la actualización u otro tipo de fraude.
  • Si su pagador es Medicare, encontrará los  pasos para reportar un fraude , incluida la actualización de códigos, en el sitio web de Medicare.