Deberes y tipos de administradores de casos

¿Su compañía de seguros de salud le ha asignado un administrador de casos? ¿Lo está viendo un administrador de casos en un hospital o en una compañía de atención médica a domicilio? ¿Eres una enfermera que quiere convertirse en administrador de casos? ¿No está seguro exactamente qué hace un administrador de casos, por qué necesita uno o qué haría si se convirtiera en administrador de casos? Esto es lo que necesitas saber.

 

La gestión de casos puede significar cosas diferentes en diferentes áreas

Primero, debe saber que lo que hace un administrador de casos depende de la configuración en la que trabaja. Por ejemplo, un administrador de casos que trabaja para una compañía de atención médica a domicilio brindará servicios muy diferentes que un administrador de casos en una compañía de seguros de salud, compañía de seguros de compensación para trabajadores u hospital.

Sin embargo, hay ciertas cosas consistentes en todos los roles de administración de casos. A saber, los administradores de casos evalúan las necesidades de un paciente y los recursos disponibles. Los administradores de casos intentan encontrar la manera mejor, más eficiente y económicamente viable de satisfacer las necesidades del paciente con los recursos disponibles.

Y particularmente para afecciones médicas graves y crónicas, el manejo de casos puede dar como resultado mejores resultados para el paciente, un mejor cumplimiento de los consejos médicos y un mejor autocontrol del paciente, aunque existen límites para los impactos que puede tener el manejo de casos. Estos son algunos ejemplos de lo que hace un administrador de casos en diferentes entornos.

 

Administrador de casos hospitalarios

El administrador de casos de un hospital suele ser una enfermera que realiza tanto la revisión de la utilización como la planificación del alta. La revisión de la utilización implica asegurarse de que un paciente reciba atención médicamente necesaria y obtenerla en el entorno correcto. La planificación del alta es el proceso de predecir las necesidades médicas continuas de los pacientes después del hospital y establecer un plan para satisfacer esas necesidades. Los administradores de casos hospitalarios son expertos en organizar necesidades de atención complejas a lo largo del tiempo y los proveedores .

Por ejemplo, es el administrador de casos del hospital el que se asegura de que la compañía de seguros de salud del paciente comprenda lo que sucede durante la hospitalización del paciente. Ella se asegura de que la aseguradora tenga toda la información que necesita para aprobar el pago de la hospitalización y trabaja para evitar la denegación de reclamos de seguros . Ella se comunica con el administrador de casos de la aseguradora de salud todos los días o cada pocos días.

Ella es quien hace los arreglos para que un paciente tenga visitas domiciliarias de una enfermera visitante después de ser dada de alta del hospital, o para recibir rehabilitación intensiva por accidente cerebrovascular en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Ella es la que ayuda al paciente a elegir una compañía de salud en el hogar o un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados que esté dentro de la red con su aseguradora y lo acepte como paciente.

Además, un administrador de casos hospitalarios podría negociar beneficios de cobertura entre una aseguradora de salud, un proveedor y el paciente. He aquí un ejemplo: tal vez un paciente con una infección ósea crónica es lo suficientemente saludable como para volver a casa desde el hospital y recibir sus antibióticos por vía intravenosa en casa durante las próximas tres semanas. Sin embargo, la póliza de seguro de salud del paciente no cubre el medicamento intravenoso o el equipo como tubos y bombas intravenosas que el paciente necesita para recibir el medicamento en el hogar. La farmacia intravenosa en el hogar quiere que el paciente pague $ 5,000 de su propio bolsillo por el medicamento y el equipo.

El administrador de casos puede negociar con la farmacia intravenosa domiciliaria, la compañía de enfermería de atención médica domiciliaria, la aseguradora de salud y el paciente. Quizás haga que el paciente acepte pagar $ 1,000 más asequibles para el costo del medicamento y el equipo para que no tenga que permanecer en el hospital por otras tres semanas.

También obtiene la farmacia intravenosa para reducir el costo del medicamento y el equipo en $ 1,000. Ella hace que la compañía de enfermería de atención médica a domicilio acepte pagar la cuenta de las bombas de infusión IV a un costo de $ 500. Ella hace que la compañía de seguros de salud acepte pagar a la farmacia los $ 2,500 restantes aunque no sea necesario porque no es un beneficio cubierto en la póliza del paciente.

La aseguradora está dispuesta a pagar los $ 2,500 para no tener que seguir pagando al hospital por los servicios para pacientes hospitalizados. La compañía de salud en el hogar está dispuesta a pagar $ 500 por las bombas porque si no lo hace, el paciente no volverá a casa y no necesitará ningún servicio de enfermería de atención médica en el hogar. La farmacia está dispuesta a reducir el precio del medicamento y el equipo en $ 1,000 porque obtener una ganancia menor es mejor que no ganar dinero si el paciente no recibe el alta.

 

Administrador de casos de atención médica domiciliaria

Un administrador de casos de atención médica domiciliaria se diferencia del administrador de casos de un hospital en que a menudo brinda atención práctica a los pacientes. Además, coordina los servicios de otros miembros del equipo de atención médica y cuidadores, se comunica con la compañía de seguros de salud, se comunica con el médico del paciente y supervisa a otras enfermeras visitantes o asistentes de atención médica a domicilio que también brindan atención al paciente.

Con el aporte del paciente y la familia, el administrador de casos de atención médica domiciliaria desarrolla el plan de atención de ese paciente y lo presenta al médico del paciente para su aprobación final. Ella coordina la implementación de este plan con el paciente, los proveedores de servicios necesarios y ajusta el plan cuando sea necesario.

 

Gerente de Caso de la Compañía de Seguros de Salud

El administrador de casos de la compañía de seguros de salud recibe información de los administradores de casos de hospitales, compañías de atención médica a domicilio, consultorios médicos, trabajadores sociales y otros proveedores de atención médica. Dependiendo de la aseguradora y la ubicación, incluso puede visitar a un paciente en el hospital.

Su objetivo es asegurarse de que el paciente reciba atención médicamente necesaria, atención de calidad y que la atención se brinde de la manera más eficiente y económica posible. Ella anticipa las futuras necesidades de atención médica del paciente e intenta establecer mecanismos para satisfacer esas necesidades de la manera más eficiente posible.

En algunas compañías de seguros de salud, puede limitar su alcance de trabajo a pacientes con un proceso específico de enfermedad crónica. Por ejemplo, si trabaja solo con pacientes con artritis reumatoide , es experta en coordinar la atención de los pacientes con AR y puede anticipar sus necesidades de atención y establecer de manera eficiente formas de satisfacer esas necesidades. Puede reducir la burocracia y puede tener la capacidad de llegar más allá de los beneficios cubiertos de la póliza de seguro de salud y aprobar artículos o servicios que en realidad no están cubiertos por la póliza de seguro de salud, pero que permitirán que la atención se brinde de manera más eficiente y ahorre dinero a la larga. Ella trabaja para satisfacer las necesidades del paciente mientras vigila los resultados finales y los objetivos a largo plazo.

 

¿Quién hace la gestión de casos?

El manejo de casos generalmente lo realizan enfermeras, pero no siempre. Dependiendo de la configuración, otro tipo de profesional puede proporcionar servicios de administración de casos. Por ejemplo, la persona que brinda servicios de administración de casos en un centro de rehabilitación de abuso de sustancias podría tener experiencia en asesoramiento sobre abuso de sustancias. No es raro que la gestión de casos sea realizada por trabajadores sociales médicos.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.