Qué hacer si falla un tratamiento contra el VIH

Identificación de las causas y selección de un nuevo régimen de medicamentos

El fracaso del tratamiento del VIH ocurre cuando se determina que sus medicamentos antirretrovirales no pueden alcanzar los objetivos de la terapia, a saber, la supresión de la actividad viral del VIH o la restauración de la función inmunológica para prevenir infecciones oportunistas . Un fracaso del tratamiento se puede clasificar como virológico (relacionado con el virus), inmunológico (relacionado con el sistema inmunológico) o ambos.

Cuando ocurre una falla en el tratamiento, el primer paso es identificar el factor o factores que pueden haber contribuido a la falla, que podrían incluir:

  • Adherencia subóptima al fármaco.
  • Resistencia farmacológica adquirida.
  • Fracaso (s) del tratamiento anterior
  • Pobre adherencia a las restricciones alimentarias. 
  • Un recuento bajo de CD4 pre-tratamiento
  • Coinfecciones (como hepatitis C o tuberculosis)
  • Interacciones medicamentosas
  • Problemas con la absorción de drogas o el metabolismo.
  • Efectos secundarios de los medicamentos, que pueden afectar la adherencia.
  • Depresión no tratada o uso de sustancias, que también puede afectar la adherencia

Fracaso virologico

La falla virológica se define como la incapacidad de alcanzar o mantener una carga viral de VIH de menos de 200 copias / ml. Esto no significa que la persona deba cambiar inmediatamente la terapia si la carga viral desciende por debajo de 200. Simplemente sirve como la medida por la cual un médico puede emitir un juicio clínico informado una vez que se garantiza la adherencia y las prácticas de dosificación del paciente.

De manera similar, la definición no debe sugerir que es aceptable mantener una supresión viral inferior a la óptima. Incluso las cargas virales “casi indetectables” (es decir, 50 -199 copias / ml) deberían ser motivo de preocupación, ya que estudios recientes sugieren que la actividad viral persistente y de bajo nivel durante un período de seis meses puede aumentar el riesgo de falla virológica dentro de un año en un 400 por ciento.

(Por el contrario, los “blips” virales ocasionales generalmente no son predictivos de una falla virológica).

La adherencia inadecuada al fármaco y la resistencia adquirida al fármaco se consideran hoy en día las dos causas principales del fracaso virológico, particularmente en la terapia de primera línea. Según la investigación, un promedio de uno de cada cuatro pacientes experimentará un fracaso como resultado de una mala adherencia, mientras que entre el 4% y el 6% de los pacientes fracasará debido a una resistencia farmacológica adquirida.

Si la mala adherencia está en el corazón del fracaso, es importante que tanto el médico como el paciente identifiquen cualquier causa subyacente. En muchos casos, la simplificación de la terapia (por ejemplo, reducir la carga de la píldora, la frecuencia de dosificación) puede ayudar a minimizar las barreras funcionales para la adherencia. Los problemas emocionales o de abuso de sustancias también deben abordarse, con referencias a centros de tratamiento o consejeros de apoyo, si es necesario.

Incluso si la falla virológica se confirma mediante pruebas de resistencia genética , es importante corregir cualquier problema de adherencia antes de seguir adelante con una nueva terapia. A menos que se aborde la adhesión como una faceta en curso de la gestión del VIH, la probabilidad de que se repita un lapso será alta.

Terapia cambiante

Un fallo virológico significa que una subpoblación de virus dentro de su “grupo viral” es resistente a uno o varios fármacos. Si se le permite crecer, el virus resistente construirá resistencia sobre resistencia hasta que ocurra una falla de múltiples medicamentos.

Si se sospecha la resistencia al fármaco y la carga viral del paciente es superior a 500 copias / ml, se recomienda la prueba de resistencia genética . La prueba se realiza mientras el paciente sigue tomando el régimen fallido o dentro de las cuatro semanas posteriores a la interrupción del tratamiento. Esto, junto con una revisión del historial de tratamiento del paciente, ayudará a dirigir la elección de la terapia para avanzar.

Una vez que se confirma la resistencia al fármaco, es importante cambiar la terapia lo antes posible para evitar que se desarrollen mutaciones adicionales resistentes al fármaco.

Idealmente, el nuevo régimen contendrá al menos dos, pero preferiblemente tres, nuevos fármacos activos. No se recomienda agregar un solo fármaco activo, ya que solo puede aumentar el desarrollo de resistencia al fármaco.

La selección de medicamentos debe basarse en la revisión de un especialista para evaluar la posible resistencia a los medicamentos de clase cruzada o para determinar si ciertos medicamentos pueden tener utilidad continua a pesar de la resistencia parcial.

La investigación ha demostrado que los pacientes tienden a responder mejor a las terapias posteriores. Esto puede deberse al hecho de que los pacientes generalmente tienen un mayor conteo de CD4 / menor carga viral al comenzar una nueva terapia, o que los medicamentos de nueva generación son simplemente mejores para tratar a pacientes con resistencia profunda. Los estudios también han demostrado que los pacientes que han fallado la terapia debido a una mala adherencia tienden a mejorar las tasas de adherencia en la terapia de segunda línea.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la supresión viral completa puede no ser posible en todos los pacientes, particularmente en aquellos que han estado en múltiples terapias a lo largo de los años. En tales casos, la terapia siempre debe continuarse con el objetivo de garantizar la mínima toxicidad de los medicamentos y la preservación del recuento de CD4 del paciente.

En personas con experiencia en el tratamiento con recuentos de CD4 de menos de 100 células / ml y pocas opciones de tratamiento, la adición de otro agente puede ayudar a reducir el riesgo de progresión inmediata de la enfermedad.

Fracaso inmunologico

La definición de un fallo inmunológico es considerablemente más obtusa, y algunos lo describen de una de las siguientes maneras:

  • La incapacidad de aumentar el recuento de CD4 de un paciente por encima de un umbral específico (por ejemplo, más de 350 o 500 células / ml) a pesar de la supresión viral
  • La incapacidad de aumentar el CD4 de un paciente en una cierta cantidad por encima de los niveles de tratamiento previo a pesar de la supresión viral

Aunque los datos siguen siendo muy variables, algunos estudios han sugerido que la proporción de pacientes con recuentos de CD4 anormalmente bajos a pesar de la supresión viral puede llegar al 30 por ciento.

La dificultad para abordar una falla inmunológica es que con mayor frecuencia se asocia con un recuento bajo de CD4 antes del tratamiento o un recuento bajo de “nadir” de CD4 (es decir, el recuento de CD4 histórico más bajo registrado). En pocas palabras, cuanto más se haya comprometido el sistema inmunológico de un paciente antes de la terapia, más difícil será restaurar esa función inmunológica.

Es por eso que las pautas actuales sobre el VIH recomiendan el inicio temprano de la terapia cuando la función inmune aún está intacta.

Por otro lado, el fallo inmunológico puede ocurrir incluso con recuentos más altos de CD4 antes del tratamiento. Esto puede ser el resultado de coinfecciones pasadas o activas, la edad avanzada o incluso el impacto de la inflamación persistente causada por el VIH en sí. En otras ocasiones, no hay una razón clara por la que esto sucede.

Aún más problemático es el hecho de que no existe un consenso real sobre cómo tratar un fallo inmunológico. Algunos tratantes sugieren cambiar la terapia o agregar un agente antirretroviral adicional, aunque no hay evidencia de que esto tenga un impacto real.

Sin embargo, si se identifica una falla inmunológica, los pacientes deben ser evaluados completamente en cuanto a si existen:

  • Cualquier medicamento concomitante que pueda disminuir la producción de glóbulos blancos (especialmente las células T CD4 + ), sustituyendo o suspendiendo los medicamentos siempre que sea posible
  • Cualquier coinfección no tratada o afecciones médicas graves que puedan contribuir a la baja respuesta inmunológica

Se están investigando varias terapias basadas en el sistema inmunológico, aunque actualmente ninguna se recomienda fuera del contexto de un ensayo clínico.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.