La diferencia entre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B y la Parte D

Si tiene Medicare, es probable que confíe en un plan de la Parte D para su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene ciertas afecciones médicas, es posible que ni siquiera sepa que algunos de sus medicamentos están cubiertos por la Parte B. De hecho, puede agradecer a la Parte B por cubrir muchas de las vacunas para adultos que recibe.

Eso puede estar a punto de cambiar. Con el aumento de los costos de los medicamentos cada año, existe una necesidad urgente de reducir los costos para las personas que necesitan estos medicamentos. Lamentablemente, la Parte D de Medicare no permite que las personas usen cupones de medicamentos del fabricante para mantener bajos los costos. Con ese fin, la administración Trump ha presentado un plan llamado “Los pacientes estadounidenses primero”. Varias partes del plan cambiarán la forma en que Medicare paga sus medicamentos. Parte de su plan es trasladar la cobertura de la Parte B a la Parte D. Esto podría ahorrar millones para el programa Medicare en sí, pero ¿qué podría significar esto para su futura atención médica?

Parte B Cobertura de recetas

Ya sea que elija Medicare Original (Parte A y Parte B) o un plan Medicare Advantage (Parte C) , tiene acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte B. Muchos de estos medicamentos están limitados a personas con afecciones médicas específicas. La siguiente lista no incluye todo pero revisa todas las categorías cubiertas de la Parte B.

Medicamentos orales

Medicamentos Inyectables

  • Antígenos (p. Ej., Inyecciones antialérgicas ) que prepara un médico y administra un individuo capacitado.
  • Factores de coagulación de la sangre para personas con hemofilia.
  • Agentes estimulantes de la eritropoyesis para personas con ERT o anemia relacionada con ciertas afecciones médicas
  • Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para personas con diagnóstico de enfermedad de inmunodeficiencia primaria
  • Medicamentos para la osteoporosis para mujeres que han tenido una fractura debido a la osteoporosis posmenopáusica.
  • Otros medicamentos inyectables e infundidos administrados por un profesional médico con licencia (por ejemplo, agentes biológicos utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal , la psoriasisy la artritis reumatoide ) *
  • Nutrición parenteral (IV) o alimentación por sonda para personas que no pueden tomar alimentos por vía oral o absorber la nutrición en su tracto gastrointestinal

Vacunas

Equipo médico utilizado para administrar medicamentos

  • Bombas de infusión
  • Máquinas nebulizadoras

* La quimioterapia oral y los agentes contra las náuseas deben cumplir ciertos criterios para estar cubiertos por la Parte B. Si bien la mayoría de los medicamentos inyectables estarán cubiertos por la Parte B, tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden estar excluidos. Los requisitos de cobertura cambian anualmente.

** Los factores de riesgo de hepatitis B para el propósito de la cobertura de la Parte B incluyen diabetes mellitus, ESRD, hemofilia, vivir con alguien que tiene hepatitis B o ser un trabajador de la salud que podría estar expuesto a sangre u otro fluido corporal.

Cobertura de recetas de la Parte D

La mayoría de sus medicamentos recetados están cubiertos por la Parte D de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen la cobertura de la Parte D.

Como mínimo, los planes de la Parte D deben cubrir al menos dos medicamentos en cada clase de medicamentos terapéuticos. Para seis de esas clases: antidepresivos , antipsicóticos, agentes de quimioterapia, medicamentos contra el VIH / SIDA , inmunosupresores y medicamentos anticonvulsivos, casi todos los medicamentos estarán cubiertos.

Los planes de la Parte D tampoco pueden cobrarle más del 25 por ciento del costo minorista de esos medicamentos. Si necesita un plan más extenso o un plan que cubra medicamentos específicos, es posible que deba realizar algunas búsquedas. Es posible que pueda pagar más que la prima básica, que es de $ 32.50 por mes para 2019.

En pocas palabras, la Parte D cubre lo que la Parte B deja atrás. Si alguien tuvo un trasplante de órgano que no estaba cubierto por Medicare, sus medicamentos inmunosupresores estarían cubiertos por la Parte D, no por la Parte B. Si alguien quisiera la vacuna contra la Hepatitis B pero se considerara de bajo riesgo, tendrían que recurrir a su cobertura de la Parte D .

Cómo funcionan juntas las partes B y D

Las Partes B y D de Medicare pagan los medicamentos que recibe en el entorno ambulatorio, pero no pagarán por la misma receta. Solo puede recurrir a una parte de Medicare u otra. Sin embargo, es posible que pueda usarlos para los medicamentos que recibe en un hospital.

Medicamentos que reciben en el hospital cuando se está admitido como paciente será cubierto por su parte un deducible . Es importante comprender qué sucede cuando lo evalúan en la sala de emergencias y lo envían a su casa o lo someten a observación , incluso si pasa la noche en el hospital. En este caso, puede recurrir a las Partes B y D para pagar sus medicamentos.

Cuando lo sometan a observación, la Parte B seguirá pagando por los medicamentos revisados ​​anteriormente. Si recibe medicamentos por vía intravenosa, generalmente estarán cubiertos. Sin embargo, también puede recibir medicamentos orales durante su estadía de observación que no están en la lista de medicamentos aprobados de la Parte B. En este caso, se le facturará por cada píldora administrada por el hospital.

Envíe copias de sus facturas del hospital a su plan de la Parte D para reembolso. Desafortunadamente, si recibe un medicamento que está en su formulario de la Parte D, es posible que su plan no lo pague.

Cortar el reembolso de la Parte B

Medicare paga los medicamentos administrados en el consultorio del médico un poco diferente a los que obtiene de la farmacia. Su médico compra estos medicamentos por adelantado. Debido a que su oficina es responsable de almacenar estos medicamentos y prepararlos para su uso , a los médicos se les paga un 6 por ciento por encima del costo de adquisición al por mayor del medicamento. Se pagan por separado para administrar realmente el medicamento.

Se ha planteado la preocupación de que algunos médicos hayan estado abusando del sistema, ordenando los medicamentos más caros para obtener ganancias. Debido a que los pacientes aún deben pagar el 20 por ciento del costo del tratamiento, esto también aumenta los gastos de bolsillo para los pacientes.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) quieren poner fin a eso. Se hizo una propuesta para 2019 que reduciría el costo adicional al 3 por ciento para los nuevos medicamentos recetados. Los medicamentos que han sido cubiertos por CMS hasta la fecha continuarán pagándose a una tasa del 6 por ciento.

No es sorprendente que muchas organizaciones médicas estén tratando de evitar que esta iniciativa avance.

Fusionar Medicare Partes B y D

El plan American Americans First considera pasar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B a la Parte D. Desafortunadamente, si tiene ciertas afecciones médicas, esto podría aumentar la cantidad que paga con el sistema actual.

Primero, no todos los beneficiarios de Medicare compran la cobertura de la Parte D solos o como parte de un plan Medicare Advantage. Hasta el 27 por ciento de las personas no lo hacen. Para obtener cobertura de medicamentos, esta propuesta requeriría que compren un plan de la Parte D y paguen las primas mensuales. Con las primas básicas que cuestan $ 32.50 por mes en 2019, esto agregaría $ 390 adicionales por año en costos de atención médica a las personas que menos puedan pagarlo. Tenga en cuenta que no incluye el costo de los copagos o coseguros.

En segundo lugar, no está claro si todos los medicamentos o solo un grupo selecto de medicamentos se incluirían en esta propuesta. Podría haber implicaciones significativas para las personas que requieren medicamentos IV frecuentes, especialmente productos biológicos para afecciones autoinmunes y reumatológicas.

Estos medicamentos pueden ser menos costosos para las personas bajo la Parte B, especialmente porque los planes de la Parte D pueden cobrar copagos o coseguros costosos por medicamentos de niveles más altos en su formulario . Incluso pueden requerir autorizaciones previas u optar por no cubrir ciertos medicamentos.

Si bien el programa Medicare en sí mismo podría ahorrar dinero a largo plazo, es probable que la propuesta de American Americans First aumente los costos para muchas personas con Medicare.

Los planes Medicare Advantage negocian los costos

El estatuto anti-retroceso prohíbe a los fabricantes dar u ofrecer dar algo de valor a alguien para inducir la compra de cualquier artículo o servicio por el que un programa federal de atención médica pueda hacer el pago. Esto incluye medicamentos de la Parte B y la Parte D de Medicare. Esta es la razón por la que no puede usar cupones, reembolsos o cupones para mantener bajos los costos de sus medicamentos cuando tiene Medicare.

Aunque no puede negociar con las compañías farmacéuticas, su plan Medicare Advantage puede hacerlo en su nombre. Hasta hace poco, solo Medicaid y la Administración de Salud de Veteranos habían podido hacerlo . Ahora CMS permitirá que los planes de Medicare Advantage negocien los precios de los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Esto entrará en vigencia en 2019.

Los planes Medicare Advantage lo harán mediante el uso de terapia escalonada para mantener bajos los costos. En este escenario, su plan puede requerir que pruebe un medicamento menos costoso antes de pasar a una alternativa más costosa si el primer tratamiento no es efectivo. Los planes de seguros privados que han utilizado este modelo han logrado descuentos del 15 al 20 por ciento, mientras que Medicare ha pagado el precio total. Eso está a punto de cambiar.

La terapia escalonada también afectará cuánto gasta en medicamentos de la Parte D. Esto se debe a que las opciones de medicamentos menos costosas recomendadas por su plan tienen más probabilidades de estar en su formulario de la Parte D. El objetivo es que su plan Medicare Advantage contenga los costos. Lo hará cambiando los costos a alternativas de bajo costo de la Parte D y alejándolos de los medicamentos más costosos administrados por el médico de la Parte B.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.