Lo que los médicos que facturan necesitan saber sobre Aetna

Cómo presentar reclamaciones a esta aseguradora

Aetna ofrece una variedad de programas de seguro de salud, incluidos aquellos para individuos y planes patrocinados por el lugar de trabajo. Es probable que los facturadores médicos necesiten información sobre cómo facturar y procesar los reclamos a esta aseguradora. Aquí hay información sobre sus procesos.1

Información general sobre Aetna para médicos facturadores

Números de contacto

  • Salud médica y del comportamiento: Para planes basados ​​en HMO y Medicare Advantage, llame al 1-800-624-0756. Para todos los demás planes, llame al 1-888-MD-Aetna (1-888-632-3862).
  • Administración de farmacias de Aetna: 1-800-238-6279
  • Proveedores dentales: 1-800-451-7715
  • Estado de acreditación o re-credencialización: 1-800-353-1232

Información sobre direcciones
Aetna Inc. 
151 Farmington Avenue 
Hartford, CT 06156 

Dirección web 
www.aetna.com/healthcare-professionals2

Elegibilidad, beneficios y estado de reclamación de Aetna

Elegibilidad electrónica en tiempo real (RTE)

  • Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
  • Disponible para proveedores de atención médica participantes y no participantes.
  • Le permite enviar consultas de beneficios hasta 18 meses antes de la fecha actual

La elegibilidad, los beneficios y el estado de las reclamaciones se pueden verificar de dos maneras:

  1. A través del sitio web seguro del proveedor de Aetna a través de NaviNet®, disponible en www.aetna.com/healthcare-professionals
  2. A través de un vendedor electrónico / cámara de compensación

3

Cómo presentar una solicitud de certificación previa a Aetna

Presente las solicitudes de precertificación antes de prestar los servicios a través de un intercambio electrónico de datos (EDI), a través de www.aetna.com/healthcare-professionals o por teléfono utilizando el número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación del miembro.

Los procedimientos y servicios en las listas de precertificación pueden requerir notificación y / o una determinación de cobertura.

  • Herramienta de búsqueda de código de precertificación
  1. Ingrese los códigos CPT para averiguar si se requiere un precertificado
  • Precertificación electrónica
  1. Disponible las 24 horas del día, de lunes a sábado.
  2. Recibir un número de identificación de certificación
  3. Un envío que rechaza recibe un número de seguimiento único.

4

Información de facturación para Aetna

Hay tres formas sencillas de enviar reclamaciones a Aetna:

  1. Los reclamos electrónicos se pueden enviar a través del sitio web seguro del proveedor de Aetna a través de NaviNet®, disponible a través de www.aetna.com/healthcare-professionals .
  2. Los reclamos electrónicos se pueden enviar a través de un proveedor / centro de información electrónico.
  3. Los reclamos en papel se pueden enviar a la dirección de correo de reclamos de Aetna que figura en la tarjeta de identificación del miembro.

Reclamaciones secundarias:

  • Presentar electrónicamente
  • Incluya montos de ajuste, tanto a nivel de reclamo como a nivel de línea de servicio (si está disponible)
  • Incluya razones de ajuste: obligación contractual, deducible, coseguro, etc. Use los códigos proporcionados por el envío del pagador primario
  • Cantidad pagada por el pagador primario, tanto a nivel de reclamo como a nivel de línea de servicio (si está disponible).

5

Requisitos de presentación a tiempo

A menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:

  1. Los médicos tienen 90 días a partir de la fecha de servicio para presentar un reclamo de pago.
  2. Los hospitales tienen un año desde la fecha de servicio para presentar un reclamo de pago.

6

Las principales diferencias entre el médico y la facturación del hospital

Al realizar cambios en reclamaciones pagadas anteriormente, envíe las reclamaciones corregidas electrónicamente. Actualice el Código de frecuencia de reclamo con: 
7 = Reemplazo de un reclamo anterior 
8 = Anulación / cancelación de un reclamo anterior

Al realizar cambios en reclamaciones rechazadas anteriormente, envíe las reclamaciones corregidas en papel:

  1. Estampar “RECLAMO CORREGIDO” en la parte superior de la reclamación
  2. Envíela a: 
    Aetna 
    PO Box 14079 
    Lexington, KY 40512-4079

7

Reembolsos

Presente una reclamación corregida y Aetna recuperará / recuperará el sobrepago que se informará en una ERA con una revocación de la adjudicación incorrecta de la reclamación, seguida de la adjudicación corregida de la reclamación.8

Información de apelación de reclamo de Aetna

Reconsideración

  1. Dentro de los 180 días calendario posteriores a la decisión inicial del reclamo
  2. Dentro de 3-5 días hábiles después de recibir la solicitud. Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido la solicitud, si se necesita una revisión por parte de una unidad especializada (por ejemplo, una revisión de codificación clínica)
  3. Llame al 1-800-624-0756 para planes de beneficios basados ​​en HMO y planes de elección primaria de WA o llame al 1-888-632-3862 para planes de indemnización y beneficios basados ​​en PPO
  4. Direcciones de correo: 
    Estados
    AL, AK, AR, AZ, CA, FL, GA, HI, ID, LA, MS, NC, NM, NV, OR SC, UT, TN, WA 
    Dirección
    Aetna PO Box 14079 Lexington, KY 40512 -4079 
    Estados
    CO, CT, DC, DE, IA, IL, IN, KS, KY, MA, MD, ME, MN, MO, MT, NE, ND, NH, NJ, NY, OH, OK, PA , RI, SD, TX, VA, VT, WI, WV, WY 
    Dirección
    Aetna PO Box 981106 El Paso, TX 79998-1106
  5. Presentar en línea a través de la herramienta de búsqueda de reclamaciones EOB. Inicie sesión en el sitio web del proveedor seguro a través de NaviNet® para acceder a esta herramienta.

Apelación de nivel 1

  1. Dentro de los 60 días calendario de la decisión de reconsideración.
  2. Dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud. Si se necesita información adicional, dentro de los 30 días hábiles de haber recibido la información adicional solicitada
  3. Llame al 1-800-624-0756 para planes de beneficios basados ​​en HMO y planes de elección primaria de WA o llame al 1-888-632-3862 para planes de indemnización y beneficios basados ​​en PPO
  4. Escriba el Equipo de Resolución del Proveedor de Aetna PO Box 14020 Lexington, KY 40512

Apelación de nivel 2 (disponible solo para profesionales)

  1. Dentro de los 60 días calendario de la decisión de apelación de Nivel 1
  2. Dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud. Si se necesita información adicional, dentro de los 30 días hábiles de haber recibido la información adicional solicitada
  3. Llame al 1-800-624-0756 para planes de beneficios basados ​​en HMO y planes de elección primaria de WA o llame al 1-888-632-3862 para planes de indemnización y beneficios basados ​​en PPO
  4. Escriba el Equipo de Resolución del Proveedor de Aetna PO Box 14020 Lexington, KY 40512