Resumen de la Coordinación de Beneficios (COB)

Primaria, secundaria o terciaria para reclamaciones médicas

Coordinación de beneficios (COB) es un término que se usa cuando un paciente tiene dos o más planes de seguro de salud. Se aplican ciertas reglas para determinar qué plan de seguro de salud paga primario (primero), secundario (segundo) o terciario (tercero). Existen varias pautas para determinar en qué orden debe facturar el consultorio médico a cada plan de seguro de salud:

Regla dependiente / no dependiente

La Regla de Dependiente / No Dependiente se aplica al suscriptor del plan de seguro de salud y al cónyuge del suscriptor. El pagador primario es el plan de seguro de salud que cubre al paciente como empleado, suscriptor o miembro. El pagador secundario es el plan de seguro de salud que cubre al paciente como dependiente.

Regla de cumpleaños

La regla de cumpleaños se aplica a los hijos dependientes si los padres están casados, no están separados o tienen una orden de custodia conjunta que no especifica la responsabilidad de la cobertura de salud. La regla de cumpleaños establece que el pagador primario está determinado por el padre cuyo cumpleaños cae primero dentro del año calendario. En el caso de que ambos padres tengan el mismo cumpleaños, el plan de seguro de salud que ha brindado cobertura por más tiempo es el pagador principal.

Regla de custodia

La Regla de Custodia se aplica a los hijos dependientes de padres divorciados o separados sin un decreto de divorcio. El orden de los pagadores de seguros sigue este orden:

  1. El padre custodio
  2. El cónyuge del padre custodio
  3. El padre sin custodia
  4. El cónyuge del padre sin custodia.

En el caso de que exista un decreto de divorcio, el principal pagador es el plan de seguro de salud del padre a quien los tribunales asignan para que cubra el seguro de salud.

Regla de Suscriptor

La Regla de Suscriptor determina:

  1. Cuando el suscriptor tiene un plan de seguro de salud activo y un plan COBRA ( Ley de Conciliación de Presupuesto Consolidado de Ómnibus), el plan de seguro de salud activo es el pagador primario.
  2. Cuando el suscriptor o el cónyuge del suscriptor tienen un plan de seguro de salud activo y un plan COBRA, el plan de seguro de salud del suscriptor es el principal pagador.
  3. Cuando el suscriptor tiene un plan de seguro de salud activo y un plan de seguro de salud inactivo, el plan de seguro de salud activo es el pagador primario.
  4. Cuando el suscriptor tiene dos planes de seguro de salud activos, el plan de seguro de salud que ha estado activo por más tiempo es el pagador primario.

Pagador secundario de Medicare

El pagador secundario de Medicare o MSP se refiere a los beneficios deMedicare cuando Medicare no es el seguro primario. Medicare requiere que todos los proveedores de atención médica sepan cómo determinar cuándo Medicare es el seguro primario o secundario para sus pacientes de Medicare. Medicare es primario cuando el paciente es:

  1. 65 años o más y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
  2. 65 años o más con seguro a través de un plan de jubilación.
  3. Discapacitado y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge

En los casos en que el seguro primario niega la reclamación, Medicare puede pagar solo en ciertas situaciones.

Seguro de responsabilidad civil

Para los servicios relacionados con accidentes, el siguiente seguro de responsabilidad civil de terceros siempre debe presentarse como principal:

  1. Seguro de automóvil o automóvil, sin culpa, póliza o Med Pay
  2. Seguro de compensación de trabajadores
  3. Seguro para propietarios de casas
  4. Seguro de mala praxis
  5. Seguro de responsabilidad comercial

Medicaid – El pagador de último recurso

Medicaid siempre es el pagador de último recurso. Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga en último lugar donde están presentes otros planes de seguro de salud. Se requiere que los beneficiarios mantengan informado a Medicaid sobre cualquier información de seguro de salud. Los proveedores también son responsables de notificar a Medicaid sobre el seguro de terceros que descubren, así como de informar a Medicaid de cualquier pago de terceros que reciban en nombre del destinatario.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.