El problema con la derogación de la ACA antes de que se escriba el reemplazo

Es más complicado que tener una revocación y un reemplazo que eventualmente coincida

Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro del seguro de salud en los EE. UU. Estaba repentinamente en el limbo, justo cuando las personas empezaban a acostumbrarse a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como Obamacare).

No hay duda de que la implementación de la ACA tuvo muchos problemas en los últimos años, pero se había consolidado a fines de 2016. El cuarto período de inscripción abierta en el mercado individual (dentro y fuera del mercado ) estaba en marcha. Los empleadores se dirigían a su segundo o tercer año (según su tamaño) para cumplir con el mandato del empleador de la ACA . Las personas se estaban acostumbrando a las preguntas sobre la cobertura del seguro de salud en sus declaraciones de impuestos y una posible multa para las personas que no estaban aseguradas durante el año.

La gente se había acostumbrado al hecho de que las condiciones preexistentes ya no son un obstáculo cuando se solicita un seguro de salud, y al hecho de que para las personas que compran cobertura en el mercado individual, hay subsidios disponibles para compensar el costo, dependiendo de los ingresos ( esto ayudó a nivelar el campo de juego para las personas que compran su propio seguro de salud , ya que las personas con seguro de salud patrocinado por el empleador siempre han tenido subsidios significativos).

Entonces, de repente, todo estaba en el aire. El presidente Trump hizo campaña con la promesa de que revocaría la ley ACA; el sitio web de su campaña dijo: “En el primer día de la Administración de Trump, pediremos al Congreso que entregue de inmediato una derogación total de Obamacare”.

Los republicanos conservaron sus mayorías en la Cámara de Representantes y el Senado, y han estado presionando para que se revoque la ley ACA desde que se promulgó en 2010. Sus esfuerzos anteriores se vieron frustrados por el veto del presidente Obama, pero eso ya no es un obstáculo para la Administración de Trump.

La derogación de la ACA no es tan simple como parece

Tan pronto como comenzó la sesión legislativa de 2017, el Senador Mike Enzi (R, Wyoming), Presidente del Comité de Presupuesto del Senado, presentó una resolución  (SCRes 3) para comenzar el proceso de derogación de la ACA mediante la conciliación presupuestaria. La resolución de Enzi proporciona instrucciones a cuatro comités para elaborar una legislación, incluidas reducciones del déficit, que se informará al Comité de Presupuesto. Ambas cámaras del Congreso aprobaron el  SCRes 3 a mediados de enero, y los comités del Congreso han estado trabajando en los detalles de la legislación de derogación desde entonces.

El plan de los republicanos del Congreso en ese momento era aprobar el proyecto de ley de reconciliación resultante lo antes posible. Las expectativas eran que sería similar al HR3762 , que se aprobó a principios de 2016 pero fue vetado por el presidente Obama.

Para ser claros, no tienen los votos necesarios para aprobar una derogación total de la ACA, ya que eso requeriría al menos 60 votos en el Senado para superar a un filibuster. Sin embargo, un proyecto de ley de conciliación, que se dirige solo a los gastos federales, puede aprobarse con una mayoría simple y no está sujeto a objeción. Un proyecto de ley de reconciliación para desalojar la ACA podría aprobarse con 51 senadores que voten a favor, y hay 52 senadores republicanos en 2017.

Los subsidios a las primas, los subsidios de costos compartidos y la  expansión de Medicaid  podrían eliminarse con un proyecto de ley de conciliación. Así lo harían los impuestos de la ACA, como la penalización por mandato del empleador, la penalización por mandato individual y cosas como el impuesto por dispositivos médicos y el Impuesto de Cadillac, que aún no se ha implementado.

Un proyecto de ley de conciliación no podría revocar partes no relacionadas con gastos de la ACA, como la cobertura de emisión garantizada (sin importar el historial médico),  beneficios de salud esenciales y permitir que los adultos jóvenes permanezcan en los planes de salud de sus padres hasta los 26 años . Pero si la ACA se desaloja, las partes restantes de la misma no sobrevivirían a menos que se tomen medidas legislativas adicionales para estabilizar el mercado de seguros.

¿Que viene despues?

Los republicanos del Congreso se han movido rápidamente para comenzar el proceso de derogación de la ACA mediante la eliminación de fondos, pero aún no se han unido en torno a una propuesta de reemplazo. Se han presentado numerosas propuestas de GOP para reemplazar la ACA en los últimos años, incluida la propuesta ” A Better Way” del presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan , y la Ley de Empowering Patient First de 2015 ( HR2300 ), que cobró nueva importancia cuando se nominó a Price para dirigir HHS bajo la Administración Trump (el Senado confirmó su nominación en febrero de 2017). Las propuestas tienden a tener muchos puntos en común, por lo que tenemos una idea bastante buena de la dirección en la que los republicanos del Congreso quieren avanzar.

Se introdujeron varios proyectos de ley nuevos en las primeras semanas de la sesión legislativa de 2017, en general siguiendo muchos de los mismos principios descritos en las propuestas anteriores de reforma de la atención médica de la República. Pero ninguno de ellos ha ganado apoyo bipartidista o incluso apoyo total del lado republicano del pasillo.

En resumen, los detalles específicos de lo que podría reemplazar a la ACA aún no están disponibles. Algunos estadounidenses están mejor con la ACA, y otros están peor, pero ninguno de ellos ha tenido la oportunidad de ver exactamente cómo se vería el reemplazo. Y quizás lo más importante de todo es que las industrias de seguros de salud y de atención médica no están seguras de lo que vendrá después.

Los líderes del Congreso han dicho desde el principio que no habría una brecha en la cobertura. Aunque repetidamente han dicho que su plan es revocar la ACA lo antes posible, no tienen intención de que la derogación entre en vigencia de inmediato. Es probable que haya una demora de dos a cuatro años para la derogación de la implementación, lo que significa que podrían votar para revocar la ley ACA a principios y mediados de 2017, pero que la derogación entre en vigencia entre 2019 y 2021.

La razón de la implementación de la derogación retrasada es dar a los legisladores la oportunidad de elaborar los detalles de un proyecto de ley de reemplazo, aprobarlo y tener tiempo para poner todas las piezas en su lugar para que se implementen simultáneamente con la derogación de la ACA. El representante Chris Collins (R, Nueva York), que es miembro del equipo de Trump Transition, dijo a principios de enero de 2017 que la legislación de reemplazo probablemente se introduciría en junio o julio de 2017. Reiteró el hecho de que nada cambiaría con respecto a la salud planes en 2017 o 2018, pero dijo que la derogación inmediata de la ACA era necesaria porque los legisladores planeaban revocar de inmediato cosas como “el impuesto sobre dispositivos médicos, el impuesto sobre el seguro de salud de las compañías de seguros, el mandato del empleador, el mandato del empleado [referido a la mandato individual]. “

El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin), ha dicho que espera que la votación de revocación se realice en marzo o abril, pero el presidente Trump, quien inicialmente había estado hablando de una votación de derogación a fines de enero, mencionó a principios de febrero que la derogación La votación podría no suceder hasta 2018 .

Qué se dice de los constituyentes

El mensaje que los republicanos del Congreso han presentado es ciertamente atractivo para muchos estadounidenses:

  • Rechace el ACA, pero con un período de tiempo extendido para que las personas no pierdan su cobertura mientras esperan un reemplazo.
  • Un plan de reemplazo que los legisladores han prometido será mejor que el ACA (aunque sin ver la legislación actual, las personas solo tienen que tomar su palabra), y se programará para que entre en vigencia simultáneamente con la derogación de Obamacare, sin brecha. entre.
  • Derogación inmediata de algunos de los impuestos de la ACA, incluido el mandato del empleador y el mandato individual, que han sido bastante impopulares.

Lo que realmente significa

Ciertamente suena bien. Pero cuando miramos debajo del capó, faltan algunas piezas. La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que el mandato del empleador de la ACA y las sanciones individuales, junto con el Impuesto Cadillac, generarán $ 297 mil millones en ingresos del 2016 al 2025. Esos ingresos se utilizan para ayudar a compensar el costo del ACA, que incluye gastos federales Sobre los subsidios a las primas y la expansión de Medicaid.

Si esos elementos que generan ingresos de la ACA se eliminan en un futuro cercano, podría terminar siendo un desafío financiero continuar brindando los subsidios y la expansión de Medicaid.

Pero hay otros problemas graves que podrían surgir si el Congreso vota pronto para revocar la ley ACA (incluso con una implementación retrasada) y luego espera varios meses para introducir una legislación de reemplazo. Dos de los más importantes son la desestabilización del mercado individual de seguros de salud y la posibilidad de que una ley de reemplazo nunca pase.

¿Qué quiere decir “desestabilización del mercado individual de seguros de salud”?

El período de inscripción abierta para la cobertura de 2017 acaba de finalizar, pero las compañías de seguros de salud ya están muy centradas en la planificación para 2018. Para las compañías que desean ofrecer planes en el mercado facilitado por el gobierno federal (es decir, HealthCare.gov) en 2018, las tarifas y los diseños de los planes debe presentarse antes del 3 de mayo de 2017 en los estados donde el gobierno federal lleva a cabo el proceso de revisión de tarifas ( Missouri, Oklahoma, Texas y Wyoming ) y antes del 17 de julio en los estados restantes.

Si la legislación de derogación de la ACA ya se aprobó en ese momento, pero el reemplazo no se ha introducido y / o aprobado, las compañías de seguros de salud se enfrentarán a una incertidumbre considerable en cuanto a su planificación a largo plazo.

Es igualmente preocupante para los transportistas si no sucede nada en lo que respecta a la legislación, incluida la derogación de la legislación, en el momento en que se deben presentar las tarifas y los planes. Los transportistas saben que todo está en el aire, que la derogación está sobre la mesa y que el reemplazo es incierto.

Algunos operadores pueden seguir adelante y presentar las tarifas y los planes para 2018 (probablemente con tasas más altas que habrían presentado sin la incertidumbre que rodea actualmente al mercado individual). Pero otros podrían decidir que la incertidumbre es un riesgo demasiado grande, y simplemente optar por  salir de las bolsas o de todo el mercado individual  a fines de 2017.

Si se elimina el mandato individual pero la cobertura aún será un problema garantizado en 2018, es fácil ver por qué las aseguradoras se resisten ante la idea de continuar participando en los intercambios. En ese caso, sería más fácil que nunca que las personas sanas se queden sin cobertura, y los grupos de riesgo se inclinarían aún más hacia los afiliados más enfermos, lo que significa que las aseguradoras necesitarían no participar en absoluto o participar con primas mucho más altas.

La Administración de Trump ha dicho que emitirá regulaciones destinadas a estabilizar el mercado de seguros de salud individuales , pero aún está por verse si las regulaciones serán suficientes para mantener a las aseguradoras en el mercado para 2018 y para evitar que las primas aumenten drásticamente.

Para la mayoría de las aseguradoras de salud, el mercado individual es una porción muy pequeña de su negocio en general. La mayor parte de su negocio tiende a incluir planes grupales (o actuar como administradores de planes de grupos grandes autoasegurados), planes Medicare Advantage y planes de atención administrada de Medicaid. Salir del mercado individual no es una decisión que tomen a la ligera, pero tampoco es una decisión que pueda afectar su desempeño general a largo plazo.

Si nunca se pasa un reemplazo

El otro problema con la derogación ahora (con una implementación diferida) y luego trabajar para desarrollar un reemplazo es que tal vez el reemplazo nunca despegue. Tal vez el Congreso no pueda ponerse de acuerdo sobre el diseño del reemplazo, o tal vez no puedan hacer que los números funcionen en términos del gasto gubernamental en el plan de reemplazo.

Como lo demuestra el largo y desafiante proceso de debate y aprobación de la ley ACA en 2009/2010, está claro que no será fácil lograr un acuerdo sobre un nuevo proyecto de ley de reforma de la atención médica.

¿Y qué sucede si simplemente no se puede aprobar nada en términos de reemplazo? En ese caso, el proyecto de ley de derogación aún estaría vigente, con la implementación completa establecida para 2019 o posterior. Y si no hay nada que lo reemplace, la desestabilización del mercado descrita anteriormente se volvería aún más dramática, ya que algunos aspectos de la ACA (como la cobertura de emisión garantizada) seguirían vigentes, mientras que otros (como el mandato individual y los subsidios de primas) sería eliminado.

Entre 20 y 30 millones de personas probablemente perderían su cobertura de seguro si la ACA fuera derogada y no fuera reemplazada por algo igualmente sólido. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó en enero de 2017 que 18 millones de personas perderían la cobertura en el primer año después de que se aprobara un proyecto de ley similar al HR3762, y que la cantidad de personas que pierden la cobertura aumentaría a 32 millones en una década.

Trump dice que la legislación será simultánea

En medio del alboroto acerca de las dos piezas de legislación introducidas con varios meses de diferencia, varios senadores republicanos comenzaron a expresar dudas sobre la estrategia. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee), y Tom Cotton (Arkansas) han dicho que sería mejor retrasar la revocación de la votación hasta que el plan de reemplazo esté disponible. Existe una pequeña pero creciente posibilidad de que no se apruebe una ley de derogación inmediata si la legislación de reemplazo no está lista para su implementación al mismo tiempo.

Durante una conferencia de prensa el 10 de enero, Trump dijo que los proyectos de ley para derogar y reemplazar la ACA se presentarían “esencialmente de manera simultánea” después de que se confirme que Rep. Price liderará HHS (el precio se confirmó el 10 de febrero). Trump elaboró ​​un poco y dijo: “Habrá varios segmentos, según entiendes, pero lo más probable es que sean el mismo día o la misma semana, pero probablemente el mismo día. Podría ser la misma hora”.

Eso ejerce una presión considerable sobre los legisladores para que se unan en torno a un plan de reemplazo lo más rápido posible, pero eso podría ser más fácil decirlo que hacerlo. Por ahora, el futuro de la ACA se mantiene en el aire. Pero cuando los expertos hablan de que no hay problema con la “derogación y el retraso” porque el nuevo plan eventualmente entrará en vigencia justo cuando la ACA se está retirando, tenga en cuenta que es mucho más complicado que eso.