Los fundamentos de la facturación médica

Los facturadores médicos son responsables de la presentación oportuna de reclamos médicos técnicos o profesionales a las compañías de seguros, incluidos los consultorios médicos, hospitales , residencias de ancianos u otros centros de atención médica. En un entorno hospitalario , los facturadores médicos realizan diferentes funciones que los facturadores médicos que trabajan en otros entornos.

Si está interesado en convertirse en un facturador médico, estos son los conceptos básicos sobre el proceso de facturación médica, los principales contribuyentes y cómo se hace.1

Los fundamentos de los planes de seguro de salud

La comprensión de los conceptos básicos de los planes de seguro de salud permite al personal de la oficina médica comunicarse de manera efectiva con los pacientes con respecto a sus beneficios de seguro de salud y discutir los detalles de las cuentas de los pacientes con representantes de las compañías de seguros.

Tener una comprensión básica de cada tipo de seguro minimizará las complicaciones para presentar reclamos y cobrar pagos. 

Hay dos tipos principales de planes de seguro de salud:

  1. Seguro de indemnización: planes de pago por servicio
  2. Planes de cuidado administrado
    1. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
    2. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
    3. Organizaciones de proveedores exclusivos (OEP)
    4. Planes de Punto de Servicio (POS)

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Programas gubernamentales de atención médica

Medicare : Medicare es el programa federal que brinda cobertura de atención médica a más de 40 millones de estadounidenses, que incluye:

  • Los ancianos mayores de 65 años.
  • Adultos discapacitados permanentes menores de 65 años.
  • individuos que sufren de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), que es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón

Medicaid : es importante tener en cuenta que Medicaid no es una aseguradora. Medicaid es un programa que realiza pagos médicos en nombre del receptor.

Si existe responsabilidad de terceros, entonces Medicaid es siempre el pagador de último recurso. Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga al final cuando hay otros seguros presentes.

TRICARE: TRICARE, una parte del Sistema Militar de Salud operado por el Departamento de Defensa (DoD), es un programa de atención médica para los miembros activos, retirados y del servicio de Guardia / Reserva y sus familias.

CHAMPVA: Aunque es similar a TRICARE, CHAMPVA es manejado por el Departamento de Asuntos de Veteranos, y si un miembro es elegible para TRICARE, no puede ser elegible por CHAMPVA. Tanto TRICARE como CHAMPVA son siempre secundarios a otros planes de seguro de salud, excluyendo los planes complementarios y Medicaid.3

El proceso de facturación médica

Registro de pacientes: durante el proceso de registro de pacientes, se ingresa la información demográfica del paciente, incluido el pagador del seguro, el número de póliza y otra información necesaria para procesar un reclamo limpio.

Elegibilidad y verificación del seguro : debido a que la información del seguro puede cambiar en cualquier momento, incluso para los pacientes normales, es importante que el proveedor verifique la elegibilidad del miembro cada vez que se brindan los servicios. Este paso del proceso también es necesario para obtener información sobre beneficios y autorización.

Entrada de carga: la entrada de carga es la entrada de cargos por los servicios recibidos por el paciente e incluye la vinculación adecuada de los códigos médicos a los servicios y procedimientos prestados durante la visita del paciente.

Codificación del diagnóstico, procedimientos y modificadores : la codificación de las reclamaciones permite al pagador de seguros conocer la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.

Envío de reclamos : una vez que se completa el reclamo, el tercero se envía para el pago al pagador del seguro. Para poder presentar reclamaciones médicas de manera eficiente, los facturadores médicos deben saber o tener acceso a mucha información para cada compañía de seguros.

Publicación de pagos: la publicación de pagos implica funciones de publicación y depósito y la conciliación de las actividades de publicación con depósitos.4

Facturación profesional y facturación institucional.

En la facturación médica, hay dos tipos diferentes de facturación: la facturación profesional y la facturación institucional.

Facturación profesional: la  facturación profesional es responsable de la facturación de las reclamaciones generadas por el trabajo realizado por los médicos, proveedores y otros proveedores no institucionales, tanto para servicios ambulatorios como para pacientes ambulatorios. Los cargos profesionales se facturan en un formulario CMS-1500. El CMS-1500 es el formulario estándar de reclamo de tinta roja en papel blanco utilizado por los médicos y proveedores para la facturación de reclamos.

Facturación institucional: la  facturación institucional es responsable de la facturación de reclamos generados por el trabajo realizado por hospitales, centros de enfermería especializada y otras instituciones por servicios ambulatorios e internos, incluido el uso de equipos y suministros, servicios de laboratorio, servicios de radiología y otros cargos. Los cargos institucionales se facturan en un UB-04. El UB-04 es el formulario de reclamo estándar en tinta blanca sobre papel blanco que utilizan los proveedores institucionales para la facturación de reclamos.5

Facturación electrónica y facturación de reclamaciones en papel

La facturación en papel no es la primera opción para facturar reclamaciones médicas, pero a veces es una tarea necesaria. Por supuesto, el proceso de reclamaciones electrónicas es mucho más simple y rápido en comparación con el proceso manual de facturación en papel.

La mayoría de los pagadores de seguros más grandes ofrecen la presentación electrónica de reclamaciones. Puede elegir entre la facturación directa o configurar una cuenta con una cámara de compensación.

Una cámara de compensación es una compañía que aceptará todas sus reclamaciones y las remitirá electrónicamente a los pagadores de seguros para su procesamiento. También tienen ediciones implementadas para verificar si hay errores en su reclamo para ayudar a evitar retrasos en la facturación.

El principal beneficio de la facturación electrónica, ya sea que utilice la cámara de compensación o la factura directa, es que acelerará el procesamiento de sus reclamaciones. La facturación en papel puede tardar hasta 45 días en procesarse.6

Terminología de la oficina médica

Querrá familiarizarse con estos términos relacionados con el seguro de salud, la facturación médica, la codificación médica, la tecnología de pago y la tecnología de información de salud.7

Procesamiento de reclamaciones médicas

Deberá comprender la facturación de reclamos electrónicos con versiones electrónicas de formularios, que son aceptadas por Medicare, Medicaid y la mayoría de las compañías de seguros. Sin embargo, todavía existen reclamaciones de facturación en papel y tendrá que estar familiarizado para procesarlos.8

Facturación médica a Medicare, Medicaid y Tricare

Estos pagadores gubernamentales son una parte importante de la facturación médica. Tendrá que familiarizarse completamente con sus procesos. Explore cada uno en profundidad, así como algunas de las principales compañías de seguros privadas.