Reclamaciones y facturas fuera de la red del seguro de salud

Si consulta a un médico u otro proveedor que no está cubierto por su plan de seguro de salud, esto se denomina “fuera de la red”, y tendrá que pagar una parte mayor de su factura médica (o la totalidad) incluso si tiene seguro de salud.

La mayoría de los planes de seguro de salud tienen una red de cobertura , lo que significa que tienen un acuerdo con ciertos médicos y hospitales para pagar la atención. A menudo, el acuerdo se basa en una tarifa con descuento para los servicios, y los proveedores deben aceptar esa tarifa sin facturar una cantidad adicional a los pacientes para permanecer en la red.

Cuando selecciona su cobertura de seguro de salud, los planes de segurodeben proporcionar una lista de los médicos que aceptan sus planes antes de comprometerse con su seguro.

¿Por qué salir de la red?

Puede optar por salir de la red intencionalmente, o puede quedar cegado por facturas adicionales de un proveedor fuera de la red que usted creía que estaba cubierto pero que no lo estaba.

Las razones por las que podría recibir una factura fuera de la red incluyen:

Salir de la red por elección : tal vez sepa que su obstetra ya no está cubierto por su plan de seguro, pero no dejaría que nadie más entregara a su bebé. Estarás dispuesto a pagar extra por eso porque crees que los servicios de tu médico valen el costo extra de tu bolsillo.Lo que necesita saber antes de recibir atención fuera de la red

Referencia fuera de la red : su cirujano es parte de la red de su compañía de seguros, pero el radiólogo que leyó su radiografía no lo es y usted recibe una factura del radiólogo.

La red cambia : usted va a ver al médico de atención primaria que ha atendido durante años, solo para descubrir que su médico ya no forma parte de su plan de seguro cuando llega una factura mucho más alta de lo que esperaba.

Servicio adicional : su seguro reembolsa los gastos de hospital, pero no una habitación privada. Si una habitación privada era la única disponible, su seguro puede rechazar la factura por completo, y puede terminar cobrándole una habitación privada como si no tuviera seguro.

Cómo evitar la facturación fuera de la red

A menos que elija deliberadamente un servicio fuera de la red a pesar del costo, no debe sorprenderse con su factura médica. Puede planear con anticipación para evitar y minimizar los costos fuera de la red.

Llame a su aseguradora o visite el sitio web de la aseguradora para averiguar si su plan cubre los médicos y los servicios que planea obtener . Su aseguradora puede cambiar sus pólizas de cobertura en cualquier momento, pero si obtiene las respuestas por escrito, es posible que tengan que cumplir con lo que le informaron, incluso si cambian las pólizas después de recibir la aprobación.

Pregunte si su proveedor es parte de la red de su plan: Antes de recibir atención, no solo pregunte si un médico o servicio “trabaja con” su seguro. Muchos médicos y centros de atención médica le dirán que sí, que “trabajarán con” su aseguradora, incluso si ese trabajo se considera fuera de la red. Esto significa que su médico le facturará a su aseguradora, y si la aseguradora solo acepta pagar el 10 por ciento del costo, se le facturará el 90 por ciento restante.Lo que significa un proveedor fuera de la red

Verifique cada paso del proceso: no asuma que todo lo que su médico le ordene estará cubierto solo porque su médico está cubierto. Su médico puede ordenar un análisis de sangre y enviarlo a un laboratorio en el mismo edificio. Pero ese laboratorio puede no estar cubierto por su seguro de salud.

Haga arreglos para la cobertura de la brecha con anticipación : si necesita un servicio especial que no puede obtener en su red, es posible que pueda hacer arreglos para la cobertura, incluso si el proveedor o la instalación están fuera de su red.Cómo obtener una excepción de brecha de red

Si recibe una factura médica fuera de la red

Quizás el aspecto más frustrante de los gastos fuera de la red es que existen diferentes estructuras de precios para las compañías de seguros que para las personas. La prueba de resonancia magnética (MRI) que le cuesta a su seguro $ 1300 de reembolso le costará $ 2400 como un servicio fuera de la red. O el medicamento que solía costarle un copago de $ 10 y le cuesta a su aseguradora $ 50 le puede costar $ 120 en una farmacia fuera de la red.

Hay algunos pasos que puede tomar después del hecho para tratar de reducir su factura.

  • Primero se debe presentar una queja ante la compañía de seguros y ver si puede hacer que su plan de salud pague . Usted puede encontrar la descripción en su política es borrosa. Saque todas las paradas para asegurarse de que les sea muy difícil decir que no.
  • Negociar esas cuentas. Llame al departamento de facturación del hospital o proveedor, dígales que sus facturas son inasequibles y pídales educadamente que las ayuden a reducirlas a un nivel que pueda pagar. Si no pueden bajar el precio, pídales que lo pongan en un plan de pago.
  • Si no puede o no quiere quejarse con la aseguradora, o no puede o no quiere negociar las facturas usted mismo, considere buscar un defensor de facturación médica para que lo ayude. Negociarán en su nombre, trabajarán para que se eliminen los cargos innecesarios e injustos, y lo establecerán en un plan de pago con el hospital. Tendrá que pagar por sus servicios, pero puede ahorrar mucho más de lo que gasta debido a su conocimiento de cómo funciona el sistema.