¿Puede mi empleador reembolsar mis primas de seguro de salud individuales?

Sí, si trabaja para un pequeño empleador; De lo contrario, sí a partir de 2020

Bajo la guía del IRS relacionada con la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), a los empleadores no se les permitió reembolsar directamente a los empleados el costo del seguro de salud individual. Esto fue cierto tanto para grupos pequeños como grandes, y los empleadores enfrentaron fuertes multas por incumplimiento.

Pero la Ley de Curaciones del Siglo 21 abrió las puertas a los pequeños empleadores para comenzar a reembolsar a los empleados las primas de seguros de salud de mercado individuales a partir de 2017. Y la Administración de Trump ha finalizado nuevas regulaciones que permiten a los empleadores de cualquier tamaño reembolsar a los empleados el costo de la cobertura de mercado individual , comenzando en 2020. Explicaremos ambas disposiciones en este artículo.

Grupos pequeños: se permite el reembolso del empleador a partir de 2017

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio solo requiere que los empleadores ofrezcan beneficios de seguro de salud a los empleados que trabajan al menos 30 horas por semana si tienen 50 o más empleados . Pero el 96 por ciento de los empleadores en los Estados Unidos tienen menos de 50 empleados y, por lo tanto, no están obligados a ofrecer beneficios de salud a sus trabajadores.

Muchos de ellos lo hacen, por supuesto. Según una encuesta realizada por el Centro de Estudios de Salud Transamerica en agosto de 2015, los beneficios de seguro de salud son ofrecidos por el 61 por ciento de las empresas con menos de 50 empleados (aunque eso podría ser una estimación alta; un análisis de la Federación Nacional de Negocios Independientes indicó que solo El 29 por ciento de las empresas con menos de 50 empleados ofrecían cobertura en 2015). Los planes de seguro de salud para grupos pequeños están disponibles en todos los estados, y los empleadores con menos de 25 empleados pueden ser elegibles para un crédito fiscal para la atención de la salud para pequeñas empresas , según el ingreso promedio de sus empleados y la cantidad de las primas que paga el empleador. 

Pero ¿qué pasa con las personas que trabajan para todas las pequeñas empresas que no ofrecen beneficios de seguro de salud? Tienen que utilizar el mercado de seguro de salud individual, donde pueden comprar cobertura a través del intercambio de seguros de salud , o fuera de bolsa (de la ACA subvenciones a las primas y los subsidios de costos compartidos no están disponibles fuera del intercambio).

Para los planes comprados en el mercado individual (en o fuera de intercambio), el afiliado, en lugar de un empleador, es responsable de pagar las primas, aunque los subsidios (que en realidad son créditos fiscales ) están disponibles a cambio de personas que califican. en sus ingresos .

Las primeras regulaciones de implementación de ACA prohibían a los empleadores reembolsar a los empleados el seguro de salud del mercado individual. Pero para los pequeños empleadores, esto cambió a partir de 2017, según la Ley de Curaciones del Siglo XXI (más detalles a continuación), pero echemos un vistazo a cómo se interpretaron las reglas antes de 2017:

La propia ACA dejó este tema algo abierto a la interpretación, pero posteriormente el IRS abordó el problema directamente, y la multa por el incumplimiento fue considerable: un impuesto al consumo de $ 100 por día, por empleado correspondiente. Eso puede ser tan alto como $ 36,500 por año en multas por cada empleado por el cual el empleador reembolsa las primas de seguro de salud individuales. Se programó que las regulaciones entraran en vigencia en enero de 2014, pero se implementó un programa de alivio transitorio que retrasó la sanción hasta julio de 2015.

Esencialmente, la forma en que el IRS interpretó el estatuto de la ACA, reembolsando a los empleados las primas de mercado individuales se consideró un “plan de pago del empleador”. Dichos planes están sujetos a reformas del mercado de seguros de salud grupales, incluida la  prohibición de los límites de beneficios anuales y de por vida , y el requisito de que se cubra cierta atención preventiva sin costo para el afiliado . 

Y el IRS aclaró específicamente que los planes de pago del empleador no podrían combinarse con los planes de seguro de salud individuales del mercado para cumplir con los requisitos de la reforma del mercado. Esto fue cierto independientemente del hecho de que las reformas de mercado de la ACA se aplican a los planes de mercado individuales, y todos los planes de mercado individuales nuevos se venden sin límites de beneficios anuales o de por vida, y con los mismos beneficios de atención preventiva que los planes de salud de grupos pequeños.

No había nada que impidiera a los empleadores otorgar a sus empleados un aumento o bonificación imponible en lugar de proporcionar beneficios de seguro de salud. Pero los beneficios con ventajas impositivas de las primas de seguro de salud grupales y los acuerdos de reembolso de salud  no estaban disponibles para reembolsar a los empleados las primas de seguros de salud individuales.

La Ley de Curaciones del Siglo XXI, aprobada en 2016, permite el reembolso a partir de 2017

En diciembre de 2016, HR34, la Ley de Curaciones del Siglo XXI , fue promulgada por el presidente Obama. La legislación es de gran alcance, pero uno de los cambios que hizo fue permitir a las empresas con menos de 50 empleados establecer acuerdos de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados (QSEHRA, por sus siglas en inglés) .

Si una pequeña empresa no ofrece un plan de seguro de salud grupal, una QSEHRA permitirá que la empresa reembolse a los empleados, libres de impuestos, una parte o la totalidad del costo de comprar un seguro de salud individual del mercado, dentro o fuera del intercambio (si el plan se compra en el intercambio, el empleado aún podría ser elegible para un subsidio de prima en el intercambio, pero el valor de la QSEHRA se considera al determinar la asequibilidad de la cobertura,  y el monto del subsidio de la ACA se reduce en la cantidad que el empleado recibe del empleador a través de la QSEHRA).

Usando una QSEHRA, la cantidad máxima que un empleador puede reembolsar en 2019 es de $ 5,150 para la cobertura de un solo empleado, y de $ 10,450 para la cobertura familiar (estas cantidades están indexadas por el IRS cada año). El reembolso máximo también se prorratea por mes, por lo que un empleado contratado a mediados del año solo sería elegible para un monto prorrateado del reembolso anual máximo.

¿A quiénes ayudan las nuevas reglas de reembolso de QSEHRA?

Para los empleados que trabajan para pequeñas empresas que no ofrecen seguro de salud, la disponibilidad de subsidios de primas en los intercambios depende de los ingresos, junto con el tamaño de la familia y el costo de la cobertura en el área del solicitante. En general, los subsidios están disponibles en la mayoría de los casos si el ingreso familiar del solicitante no supera el 400 por ciento del nivel de pobreza.

Si actualmente recibe un subsidio de prima (crédito fiscal de prima) en el intercambio y su empleador comienza a reembolsar las primas bajo una QSEHRA, el subsidio de intercambio se reduciría en la cantidad del reembolso del empleador. 

Pero si no es elegible para un subsidio de prima en el intercambio (o si lo es, pero ha optado por comprar su cobertura fuera del intercambio, donde los subsidios no están disponibles), una QSEHRA podría beneficiarlo directamente si su empleador decide Aprovecha esa opción.

Este artículo describe varias situaciones en las que un beneficio QSEHRA puede ser útil, perjudicial o neutral a la situación financiera de un empleado.

Las nuevas regulaciones permiten a los empleadores de cualquier tamaño reembolsar las primas de mercado individuales a partir de 2020

Antes de 2020, las regulaciones actuales no permiten que las grandes empresas reembolsen las primas de mercado individuales de los empleados. Los empleadores con 50 o más empleados a tiempo completo están obligados a ofrecer un seguro de salud grupal (comprado a una compañía de seguros o autoasegurado) para evitar la multa impuesta por el empleador de la ACA , y enfrentan penas aún mayores, como se describe anteriormente, si reembolsar a los empleados las primas de mercado individuales.

Pero en octubre de 2017, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva para relajar las reglas sobre este tema. La orden ejecutiva no cambió ninguna regla por sí misma; simplemente ordenó a las agencias federales que “consideren proponer regulaciones” que cumplirían diversos objetivos. 

Uno de esos objetivos era ampliar el uso de los acuerdos de reembolso de salud (HRA) y proporcionar más flexibilidad en su uso, incluido el “permitir que las HRA se usen junto con la cobertura no grupal”. 

Un año más tarde, en octubre de 2018, los Departamentos de Trabajo, Tesorería y Salud y Servicios Humanos publicaron las regulaciones propuestas que permitirían el uso de HRA junto con la cobertura del mercado individual, independientemente del tamaño del empleador.

Las regulaciones se finalizaron en junio de 2019 , principalmente según lo propuesto pero con algunos cambios . La nueva regla entrará en vigencia a partir de enero de 2020 y permite que los grandes empleadores cumplan con el mandato del empleador de la ACA ofreciendo una cobertura individual que la HRA utiliza para reembolsar a los empleados el costo del seguro de salud individual del mercado. [La regla también permite a los empleadores ofrecer HRA de “beneficio exento”, que se pueden usar para reembolsar las primas por la cobertura que se considera un beneficio exento . Pero dado que los beneficios exceptuados no son una cobertura esencial mínima , un gran empleador no puede cumplir con la responsabilidad del mandato de su empleador al ofrecer un HRA de beneficio exceptuado.

Si bien las QSEHRA solo se pueden ofrecer si el empleador no ofrece ningún seguro de salud grupal, las nuevas reglas les permiten a los empleadores ofrecer un plan de salud grupal a algunos empleados, mientras que ofrecen una HRA que se puede usar para reembolsar las primas de mercado individuales. La distinción debe basarse en clasificaciones de empleados de buena fe, por ejemplo, empleados de tiempo completo en lugar de tiempo parcial, y no se puede ofrecer a los empleados la opción de un plan de grupo o una HRA. Y a ninguna clase de empleados se les puede ofrecer una opción entre un plan de salud grupal y una HRA de cobertura individual (en otras palabras, el empleador tiene que elegir la opción que ofrecer a cada clase de empleados).

Además, la regla final estipula que si a una clase de empleados se le ofrece una HRA de cobertura individual, debe incluir un número mínimo de empleados (al menos 10 si la empresa tiene menos de 100 empleados; al menos el 10 por ciento de los empleados si el el negocio tiene entre 100 y 200 empleados, y al menos 20 empleados si el negocio tiene más de 200 empleados). Esto ayuda a prevenir la selección adversa (para el mercado individual) que podría surgir si una empresa tuviera, por ejemplo, tener solo un puñado de empleados que son mayores / enfermos, etc. que el promedio, pero que también son un clase de trabajadores de buena fe, y opte por transferir a esos trabajadores al mercado individual a través de una HRA de cobertura individual para ahorrar dinero en el plan de salud del grupo.

Como sucede con las QSEHRA, habrá una interacción algo compleja entre la elegibilidad para el subsidio de primas y las HRA de cobertura individual (aunque existen algunas diferencias; una persona puede recibir un beneficio de QSEHRA y un subsidio de primas, dependiendo de las circunstancias, pero no puede recibir ambas). un subsidio de prima y un beneficio de cobertura individual HRA). Hay preocupacionesque los intercambios de seguros de salud no tendrán una infraestructura adecuada para ayudar a los inscritos a resolver los detalles durante el período de inscripción abierta para la cobertura de 2020 (que se realizará desde el 1 de noviembre de 2019 hasta el 15 de diciembre de 2019, en la mayoría de los estados). Los afiliados deberán asegurarse de que entienden los detalles sobre su elegibilidad para los subsidios de primas en el intercambio, y cómo se ve afectada esa elegibilidad si su empleador ofrece una HRA de cobertura individual.

A diferencia de las QSEHRA, la regla final para las HRA de cobertura individual no limita la cantidad de empleadores que pueden reembolsar a los empleados por su cobertura de mercado individual. Las empresas deberán ser consistentes en cuanto a los montos que ofrecen a los miembros de una clase de empleados, y aunque los montos de reembolso pueden variar según la edad del empleado, el ajuste basado en la edad al monto de los reembolsos no puede variar en más de 3 : 1 ratio.

La regla final señala que se espera que 1.1 millones de personas reciban HRA de cobertura individual en 2020, y se espera que ese número crezca a más de 11 millones de personas para 2029.