Reemplazo hormonal en la menopausia

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos , la principal autoridad nacional en servicios clínicos preventivos, ha reafirmado su conclusión previa sobre la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia para la prevención de enfermedades crónicas . Una vez más, el Grupo de trabajo ha emitido esta estrategia con una calificación de “D”, que indica una recomendación en contra de ella con base en la evidencia disponible.

Usando sus estándares de evidencia muy particulares y altos, y abordando la cuestión de si se puede recomendar o no el reemplazo hormonal (HR) a todas las mujeres en la menopausia para la prevención de enfermedades del corazón, cáncer, diabetes, demencia, osteoporosis y el riesgo de muerte prematura relacionada con cualquiera de estos, el Grupo de trabajo seguramente tiene razón. La respuesta a esa pregunta en la evidencia disponible es: no. Hay muchos beneficios potenciales del reemplazo hormonal, pero también hay muchos daños potenciales, y en general, los datos de los ensayos aleatorios más grandes y mejores apuntan hacia el beneficio neto.

Pero si bien la respuesta del Grupo de trabajo puede ser bastante indiscutible, su pregunta es otra cuestión. ¿Se llega a una conclusión sobre el reemplazo hormonal en la menopausia en general, para todas las mujeres en general, se traduce de manera confiable en un buen consejo para cualquier mujer en particular? En mi opinión, no lo hace. Y, mientras que la conclusión del Grupo de Trabajo se deriva lógicamente de la evidencia que cumple con sus altos estándares, los límites de esa evidencia también pueden ser cuestionados. Muchas consideraciones importantes aún no se han estudiado, no se han estudiado o simplemente se han pasado por alto en el mar de datos.

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Cuatro escollos

Con el debido respeto por el Grupo de trabajo y su conclusión, comparto la opinión de mis colegas de que existe un daño potencial en el juicio sumario contra el reemplazo hormonal. Específicamente, creo que la recomendación del Grupo de trabajo está sujeta a cuatro escollos:

1) Lumping Versus Splitting

Cuando se interpretan datos sobre una población, existen peligros ineludibles en dos direcciones opuestas: agrupar y dividir. El agrupamiento es cuando todos los miembros muy diversos de un grupo grande reciben el mismo trato. La división es cuando se considera la importancia de la variación dentro del grupo, generalmente por medio de un análisis de subgrupos.

Debido a que el trabajo del Grupo de trabajo es emitir una recomendación que se refiera a la población en general, o una parte importante de la misma, son propensos a las responsabilidades de la acumulación.

¿Qué pasivos? Bueno, su conclusión sobre el reemplazo hormonal se basa principalmente en el ensayo aleatorio más grande sobre ese tema, la Iniciativa de Salud de la Mujer . Pero ese ensayo incluyó mujeres mayores y más jóvenes; las mujeres que iniciaron HR justo después de la menopausia y las que comenzaron una década más tarde; las mujeres que se habían sometido a una histerectomía y, por lo tanto, podían tomar estrógenos solos; y mujeres con un útero intacto que necesitaban combinar estrógeno con progesterona.

¿Todas estas mujeres diferentes tuvieron los mismos resultados de recursos humanos? Lejos de ahi. Los colegas y yo publicamos un análisis en 2013 en el American Journal of Public Health , basado en datos de Women’s Health Initiative, pero centrado en los resultados a largo plazo en mujeres que se habían sometido a una histerectomía y que solo tomaban estrógeno. Cuando estas mujeres comenzaron la terapia con estrógenos alrededor de o antes de los 50 años, el tiempo promedio de inicio de la menopausia, experimentaron una reducción altamente significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas . Nuestra interpretación fue que para este grupo de mujeres, que asciende a decenas de millones en los Estados Unidos, el hecho de no usar el reemplazo de estrógeno causaba decenas de miles de muertes prematuras cada década. Tales, entonces, son los peligros del agrupamiento.

2) De bebé y agua de baño

Un escollo estrechamente relacionado es la falta de diferenciación entre el bebé y el agua del baño en el camino hacia un juicio sumario. Los datos de los mismos ensayos en los que se basa la recomendación del Grupo de trabajo resaltan la importancia de la edad en el momento del reemplazo hormonal, el tiempo relativo a la aparición de la menopausia y si es necesario combinar el estrógeno y la progesterona. Si bien una recomendación para todas las mujeres de hacer uso de recursos humanos no podría drenar el agua del baño, una recomendación genérica contra no rescatar al bebé.

3) La tercera ley de Newton

La famosa tercera ley del movimiento es: para cada acción, una reacción igual y opuesta . Durante el siglo pasado, pasamos de la reticencia predominante sobre el reemplazo hormonal al entusiasmo generalizado sobre la base de los ensayos observacionales, a la reticencia prevaleciente sobre la base de ensayos aleatorizados. Si bien cada cambio de este tipo del péndulo está informado por la información y los datos actuales, también es, en parte, una reacción al giro anterior en la dirección opuesta. La opinión científica puede no ser tan completamente propensa a esta simple ley del movimiento como un bloque de restos, pero mi perspectiva es que tampoco es completamente inmune a ella .

4) Ausencia de evidencia frente a evidencia de ausencia

Los altos estándares de investigación considerados por el Grupo de trabajo garantizan que la evidencia que utilizan será buena. Pero, ¿qué garantías se ofrecen sobre la ausencia de evidencia crucial para una decisión plenamente informada? Ninguno, de verdad Ciertamente, el Grupo de trabajo debe decidir si la evidencia disponible es suficiente para respaldar una conclusión clara, e incluso tienen calificaciones de letras para indicar cuándo no lo es. Pero aún así, el proceso de revisión de la evidencia combina fácilmente la ausencia de evidencia para la evidencia de ausencia. 

Lo que eso significa en este contexto específico es que prácticamente todos los datos de ensayos aleatorios que supuestamente abordan el “reemplazo hormonal” en general están, de hecho, limitados a una versión específica, notoriamente deficiente del reemplazo hormonal: el uso de Premarin (una forma de estrógeno de caballos, no de seres humanos), y Provera (acetato de medroxiprogesterona, una progesterona sintética y de alta potencia). La combinación de estos se conoce como “Prem / Pro”. ¿Lo que sabemos acerca de estas hormonas en particular nos informa completamente sobre todas las demás? No, no es así, ahí es donde la evidencia simplemente está ausente. El Grupo de trabajo ha tratado esa “evidencia ausente” como si pudiéramos estar seguros de que encaja con la opinión de que existe evidencia confiable de la ausencia de beneficios del reemplazo hormonal, incluso cuando se usan mejores preparaciones. El simple hecho es que no lo sabemos realmente.

Decidir lo que es correcto para usted

Al igual que los inconvenientes anteriores, parece que la recomendación del Grupo de trabajo no presta la atención necesaria a tres prioridades esenciales: prioridades que pueden informar su propia y personal toma de decisiones:

1) ¿Exactamente qué?

Los expertos coinciden abrumadoramente en que las preparaciones hormonales difieren ampliamente en sus efectos. Los datos de los ensayos aleatorios simplemente no están disponibles para la mayoría de las preparaciones que tales expertos suelen recomendar. Si bien no podemos estar seguros de que las preparaciones alternativas confieran una reducción decisiva en el riesgo de enfermedades crónicas cuando Prem / Pro no, los ensayos de Prem / Pro tampoco pueden descartar tal beneficio. Incluso en los datos disponibles, los efectos del estrógeno más la progesterona, en comparación con el estrógeno solo, son marcadamente diferentes.

2) ¿Exactamente cuándo?

Los efectos del reemplazo hormonal difieren notablemente con el tiempo. El uso por parte de mujeres más jóvenes, cerca del momento de la menopausia, proporciona mucho más beneficio y menos riesgo que el uso posterior. Los grandes ensayos aleatorios tendieron a implicar un uso más tardío, al mismo tiempo que agrupaban los datos de estos grupos.

3) Exactamente ¿Quién?

Las mujeres que se han sometido a una histerectomía pueden tomar estrógeno sin progesterona. Cuanto antes se inicie la menopausia, mayor será el beneficio potencial aparente del reemplazo hormonal. El efecto neto sobre el riesgo personal probablemente varía con la historia familiar y el perfil de riesgo. Si bien el Grupo de trabajo está obligado a proporcionar orientación a nivel de la población, esto es problemático cuando el mejor enfoque para la prevención es altamente personalizado. Esa es la conclusión a la que llegaron las principales organizaciones dedicadas a la salud de las mujeres y la cuestión específica de los riesgos relacionados con la menopausia .

Finalmente, la FC se usa a menudo para tratar los síntomas, en lugar de reducir el riesgo de enfermedades crónicas. La recomendación de alto perfil contra el uso de recursos humanos para una persona puede, de forma inadvertida e inapropiada, hacer que tanto las mujeres como sus médicos dejen de usarla para la otra. Si bien la FC no reduce de manera confiable el riesgo de enfermedad crónica para las mujeres en general, tampoco lo aumenta mucho; se trata solo de un “lavado”. Algunos riesgos aumentan, otros disminuyen. El uso a corto plazo de HR para aliviar los síntomas de la menopausia sigue siendo una opción viable, razonable y generalmente de bajo riesgo.

El resultado de todo esto es que si bien el Grupo de trabajo generó una respuesta confiable y basada en la evidencia para una pregunta dada sobre las mujeres en general, esa pregunta puede no ser la adecuada para ninguna mujer en particular. La confianza en las prácticas de estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedades crónicas se recomienda para todos, pero la HR puede ser recomendada para algunos. La mejor manera de optimizar una respuesta personalizada es preguntarle a su médico qué tiene sentido no para la población, sino para usted.