Reglas básicas y pautas para la codificación médica

La codificación médica facilita el proceso de facturación al dar uniformidad a los procedimientos a través de códigos reconocibles. Usando códigos de diagnóstico y procedimientos estándar que son reconocidos por las compañías de seguros , todas las prácticas médicas y las agencias pertinentes relacionadas con la atención, el codificador médico se asegurará de que las compañías de seguros, los pagadores comerciales o los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) reconozcan artículo facturado y cómo el diagnóstico garantiza ese procedimiento, prueba o tratamiento.

Si bien existen muchas técnicas diferentes para la codificación basadas en la especialidad de la práctica médica, existen algunas reglas básicas para la codificación que siempre existirán.1

Solo código lo que está documentado

El trabajo del médico es documentar el registro médico con descripciones precisas de todos los servicios, pruebas y procedimientos exactamente como se realizaron y se detallan adecuadamente con los síntomas, quejas, afecciones, enfermedades y lesiones del paciente. Como codificador médico, es importante que los códigos registrados en el reclamo médico sean consistentes con la documentación dentro del registro médico.2

Códigos de informe en el orden correcto

La codificación de diagnósticos y procedimientos no solo es lo más precisa posible, sino que la codificación en el orden correcto también es importante. El primer código es siempre la razón específica para la visita del paciente, incluso cuando existen otros diagnósticos o síntomas o incluso cuando se realizan múltiples procedimientos.3

Siga las pautas de NCCI y MUE

Medicare y Medicaid tienen algunas diferencias menores con respecto a las normas de codificación que otros pagadores de seguros. Los codificadores deben informar las unidades de servicio basadas en la Iniciativa de codificación correcta nacional (NCCI) y las ediciones médicamente improbables (MUE). Esto se hace para evitar informar múltiples servicios o procedimientos que no deben facturarse juntos porque un servicio o procedimiento probablemente incluye el otro o porque es poco probable que se realice en el mismo paciente el mismo día.

La Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) fue desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para evitar pagos inapropiados de Medicare y Medicaid debido a errores de codificación. Hay tres tipos de ediciones NCCI:

  1. Ediciones de procedimiento a procedimiento : estas ediciones definen los códigos HCPCS y CPT que no deben facturarse en combinación unos con otros. Si estos códigos se facturan juntos, se puede denegar uno o ambos.
  2. Ediciones médicamente improbables : estas ediciones definen los códigos HCPCS y CPT con un cierto número de unidades que es poco probable que se facturen si la reclamación es correcta. En algunos casos, se negarán las unidades de servicio que excedan lo que se considera médicamente necesario.
  3. Complemento código edita : ediciones Estos evitan el pago de los códigos de complemento que se consideran como parte de los códigos CPT y HCPCS primarios.

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Manténgase actualizado sobre los cambios de codificación

Una afirmación precisa depende de múltiples componentes. Mantenerse actualizado sobre los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas simples de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.

Las reclamaciones de codificación permiten al pagador de seguros conocer los síntomas, la enfermedad o la lesión del paciente y el método de tratamiento realizado por el médico.

Los errores de codificación se producen cuando el reclamo se envía a la compañía de seguros con el código de diagnóstico o procedimiento incorrecto en el reclamo. La codificación inexacta puede llevar a muchos resultados negativos. Es imperativo que la oficina médica desarrolle un sistema de cumplimiento que pueda prevenir la violación de los requisitos de codificación médica.5

Use modificadores apropiados

Algunos códigos CPT y HCPCS requerían el uso de modificadores . Consisten en un número de dos dígitos, dos letras o caracteres alfanuméricos. Los modificadores de código CPT y HCPCS brindan información adicional sobre el servicio o procedimiento realizado.

Los modificadores a veces se usan para identificar el área del cuerpo donde se realizó un procedimiento, varios procedimientos en la misma sesión, o indicar que se inició un procedimiento pero se suspendió. Los modificadores no cambian la definición de los códigos de procedimiento a los que se agregan.

Hechos modificadores clave:

  • No todos los modificadores se pueden usar con todos los códigos CPT y HCPCS
  • Consulte la Iniciativa nacional de codificación correcta (NCCI) para obtener información precisa sobre la codificación de Medicare y Medicaid.
  • Familiarícese con los modificadores que se usan en exceso o se usan incorrectamente.
  •  La codificación inadecuada de los modificadores del código de procedimiento puede causar un retraso o una reducción en el pago
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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.