Reglas de Medicare para fisioterapia y terapia ocupacional

Terapia en una instalación o en su propia casa

Si usted es como la mayoría de los estadounidenses, llegará un momento en que podría beneficiarse de la terapia física, ocupacional o del habla. Afortunadamente, Medicare ofrece estos servicios para todos los inscritos. Por el contrario, la terapia física necesariamente cubierta por Medicaid. A partir de 2012, Medicaid cubrió el beneficio en solo 39 estados.

La terapia física y la terapia ocupacional a menudo se intercambian en lenguaje lego. La verdad es que no son lo mismo. La terapia física tiene como objetivo tratar o al menos mejorar un impedimento, mientras que la terapia ocupacional le enseña cómo funcionar con ese impedimento. Por ejemplo, la terapia física fortalece una lesión en el hombro, pero la terapia ocupacional le ayuda a usar el hombro en las actividades diarias. La terapia del habla también se incluye en los servicios de terapia y puede ser especialmente útil después de un accidente cerebrovascular .

¿Es la terapia médicamente necesaria?

No puedes recibir terapia solo porque la quieres. Debe haber una razón médica confirmada y documentada para que Medicare o Medicaid pague por ello. Esto significa que su proveedor de atención médica debe asignar un código de diagnóstico adecuado que justifique su orden de terapia.

Si Medicare o Medicaid niega la solicitud de terapia, podría ser que se haya seleccionado el código de diagnóstico incorrecto. Debe comunicarse con su proveedor de atención médica para ver si se puede usar otro código para agregar apoyo a su caso.

¿Puedes recibir terapia en casa?

La mayoría de las personas irán a una oficina o instalación para completar sus sesiones de terapia, pero es posible que algunas personas no tengan los medios para salir de la casa. En estos casos, la terapia en el hogar puede estar cubierta por Medicare o Medicaid .

El primer requisito es estar en casa para recibir servicios de salud en el hogar . Según Medicare, esto significa que no puede salir de su hogar sin ayuda, dejar su hogar es demasiado gravoso físicamente o su condición médica es demasiado grave como para recomendarle que abandone el hogar.

El segundo requisito es que la terapia sea realizada por un profesional calificado que establezca “con seguridad y eficacia” un programa que mejore o al menos mantenga su condición. En términos generales, los servicios no tienen la intención de durar para siempre, sino que deben abarcar un período de tiempo razonable para alcanzar el objetivo previsto.

¿Cuánta terapia puede obtener?

No hay un número específico de visitas que se le permite. En cambio, las sesiones de terapia fueron limitadas por el costo total. Dependiendo de qué terapeutas utilice y si aceptan la asignación , se le puede cobrar más o menos. Al igual que con otros servicios cubiertos por Medicare, pagará un coseguro del 20 por ciento por cada sesión.

Hasta 2018, Medicare pagó por estos servicios, pero limitó la cantidad que pagaría por ellos. Esto se conocía como la gorra de terapia. En 2018, hubo un límite de $ 2,010 para terapia física y terapia del habla combinadas y un límite de $ 2,010 para la terapia ocupacional. Sin embargo, más tarde, en 2018, el Congreso aprobó la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 y el límite de la terapia alcanzó su final oportuno. La legislación afectó los reclamos retroactivamente a partir del 1 de enero de 2018.

Entendiendo el casquillo de la terapia

Poner fin al límite de la terapia no significa que pueda recibir tanta terapia como desee. El gobierno quiere asegurarse de que estos servicios sean médicamente necesarios.

Una vez que haya gastado $ 2,010 en terapia física y terapia del habla combinada o solo en terapia ocupacional en un año calendario, su terapeuta debe agregar un código de facturación (conocido como el modificador KX) a su registro médico como una bandera para el gobierno. Técnicamente, la cantidad de $ 2,010 no es un límite, ya que no le impide recibir más terapia. En cambio, se ve como un límite de “umbral”.

Después de que haya gastado $ 3,000 en terapia física y terapia del habla combinada o $ 3,000 en terapia ocupacional, Medicare puede auditar su caso para asegurarse de que las sesiones continuadas sean médicamente necesarias. Su terapeuta debe explicar por qué se indican sesiones adicionales y documentar esto claramente en su registro médico. No documentar adecuadamente esta información podría hacer que Medicare niegue la cobertura de terapia adicional ese año calendario.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.