Cómo funciona la rescisión de la póliza de seguro de salud

Práctica prohibida por la cláusula de no rescisión de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

En el mundo legal, la rescisión significa que un contrato entre dos partes se deshace, llevando a las dos partes del contrato a donde estaban antes de realizar el contrato o la transacción.

Rescisión es el término usado cuando una compañía de seguros cancela retroactivamente una póliza de seguro de salud. Solo pueden hacer esto legalmente en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio si el paciente ha cometido fraude o si el paciente mintió deliberadamente sobre un hecho material de una manera prohibida en los términos del plan de seguro de salud. En otros casos, es ilegal que la compañía de seguros haga una rescisión.

En una rescisión, la cobertura se elimina desde el principio de la póliza, dejando al paciente responsable por los costos incurridos. En general, se les reembolsa el importe de sus primas.

La cláusula de no-rescisión de cobertura de la ACA

Las rescisiones están prohibidas (excepto por fraude y tergiversación intencional de hechos) según la Ley de Asistencia Asequible según la regulación federal 45 CFR 147.128: Reglas con respecto a las Rescisiones. Entró en vigencia para los años del plan que comiencen a partir del 23 de septiembre de 2010.

En la práctica, el requisito de brindar cobertura a pesar de las condiciones preexistentes bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó la mayor parte del incentivo para que las compañías de seguros realicen rescisiones de pólizas para pacientes de alto costo. Mientras que antes de que sus términos de servicio pudieran requerir la divulgación de una condición preexistente antes de ser cubiertos y tenían la capacidad de negar la cobertura o cobrarle una tarifa mucho más alta, ya no pueden hacerlo. Anteriormente, los pacientes tenían un incentivo para mentir y no revelar las afecciones médicas, y las compañías de seguros tenían un incentivo para buscar atentamente las no revelaciones y llamarlas fraudulentas.

Las compañías de seguros aún pueden hacer rescisiones por otras tergiversaciones intencionales, como la falta de divulgación de un divorcio y el ex cónyuge que continúa recibiendo beneficios bajo el plan. El asegurador tiene que probar la intención de engañar.

Abuso de Rescisiones Previo a la ACA.

Las rescates a menudo se discutían en el desarrollo de la reforma de la atención médica, y muchas prácticas salían a la luz. Las compañías de seguros de salud, en un esfuerzo por contener los costos, decidirían abandonar la cobertura de un paciente asegurado cuya atención es más costosa de lo que quieren pagar.

Una vez que el paciente se enfermó, el asegurador revisaría cuidadosamente su solicitud original de cobertura, encontraría (lo que consideraban) una discrepancia y luego reclamaría al paciente asegurado que mintió en su solicitud. Eso le dio permiso legal al asegurador para desestimar el reclamo. Algunas compañías de seguros desarrollaron software que desencadenó investigaciones automáticas de fraude para pacientes que recibieron un diagnóstico de una afección que se convertiría en un alto costo.

Problemas desarrollados para los pacientes que no han mentido intencionalmente en sus aplicaciones y para quienes la aseguradora encontró discrepancias que no se relacionaban. Por ejemplo, en un caso en Texas, la cobertura de una mujer se suspendió después de que ella desarrolló cáncer de mama . La aseguradora rescindió su cobertura alegando que no reveló una visita a un dermatólogo para el acné, que claramente no tenía relación.

Se desarrollaron problemas adicionales para los pacientes que pagaron las primas por un período de tiempo, pero luego se les redujo la cobertura después de enfermarse. La aseguradora no se molestó en revisar la póliza hasta después de que la persona haya ingresado al sistema. Recolectaron dinero, pero luego no proporcionaron los servicios prometidos. Esta práctica de “baja cuando te enfermas” ahora está sujeta a la cláusula de no rescisión de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

El tiempo dirá si tales abusos continuarán y si se necesita más legislación para terminar la práctica.