Evaluación del riesgo quirúrgico en personas con enfermedad hepática

Si tiene una enfermedad hepática grave, como una enfermedad hepática alcohólica o hepatitis B o C, y necesita cirugía no relacionada con el hígado, las cosas pueden complicarse. La decisión de proceder con la cirugía en este escenario no se toma a la ligera. Sus médicos deben considerar varios factores al determinar su riesgo operatorio y si experimentará complicaciones graves o la muerte debido a una cirugía.

Más específicamente, en aquellos cuya función hepática ya está comprometida por una enfermedad aguda o crónica, la cirugía puede inclinar la balanza en favor de la descompensación hepática o el empeoramiento de la enfermedad hepática, la insuficiencia hepática y la muerte. Por lo tanto, la cirugía debe ser considerada cuidadosamente si usted tiene una enfermedad hepática.

Los factores que se evalúan en los posibles candidatos quirúrgicos con enfermedad hepática incluyen los siguientes:

  • Agudeza, causa y severidad de la enfermedad hepática.
  • tipo de cirugía
  • urgencia de la cirugía
  • tipo de anestesia
  • Gotas intraoperatorias en la presión arterial.

Echemos un vistazo a los diversos factores que los hospitalistas, cirujanos, hepatólogos (especialistas en hígado) y otros miembros del equipo de atención médica consideran antes de determinar si una persona con enfermedad hepática es candidata para una cirugía.

Examen físico

El aspecto de un candidato quirúrgico, o la presentación clínica de uno antes de la cirugía, es una parte importante de la evaluación del riesgo quirúrgico en las personas con enfermedad hepática.

Normalmente, un médico buscará los siguientes signos y síntomas que son indicativos de hepatitis aguda:

  • náusea
  • ictericia
  • vomitar
  • sudores nocturnos
  • prurito (picazón)
  • pérdida de peso

En las personas con cirrosis , muchos de los siguientes signos son secundarios a la hipertensión portal e indican un peor pronóstico y sugieren una cirrosis descompensada.

  • aumento de la circunferencia abdominal (indicativo de ascitis )
  • aumento de peso (indicativo de ascitis)
  • Cambios en la memoria (indicativos de encefalopatía hepática )
  • sangrado gastrointestinal reciente (indicativo de sangrado variceal)
  • cambios en el ciclo sueño-vigilia
  • ictericia (coloración amarillenta de los ojos, la piel y otras membranas mucosas)

Muchas personas con cirrosis experimentan cambios en los patrones de sueño. Estos cambios se han atribuido clásicamente a la encefalopatía hepática y al metabolismo hepático melatonina alterado ; sin embargo, todavía tenemos que dilucidar la fisiopatología exacta de estos trastornos del sueño.

Gravedad de la enfermedad hepática

Las personas con hepatitis aguda o cirrosis descompensada, así como la insuficiencia hepática aguda, no deben someterse a cirugía. Esto tiene sentido porque no desea que el paciente tenga una insuficiencia hepática grave en el momento de la cirugía. En general, la presencia de cirrosis influye negativamente en los resultados quirúrgicos. Los mejores candidatos para la cirugía incluyen personas con hepatitis crónica y sin función hepática descompensada.

Con respecto a la cirugía electiva, la cirrosis y la hepatitis aguda son razones definidas para evitar la cirugía. Si tiene una enfermedad hepática grave, debe evitar la cirugía cuando sea posible.

Se utilizan tres métodos de puntuación diferentes basados ​​en la evidencia para determinar si una persona con enfermedad hepática es un buen candidato para la cirugía: la puntuación de Child-Pugh, la puntuación del modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, por sus siglas en inglés) y la medición de la insuficiencia hepática. gradiente de presión venosa (HVPG). Es de destacar que el HVPG se usa solo en grandes centros médicos académicos y no está disponible en todas partes. Sin embargo, es notablemente bueno para predecir el pronóstico o los resultados clínicos.

Flujo sanguíneo hepático

Probablemente, lo más grave que puede ocurrir durante la cirugía en las personas con enfermedad hepática es la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado. Esta disminución del flujo sanguíneo conduce a la isquemia y necrosis hepáticas (muerte de las células hepáticas), lo que puede provocar una descompensación o insuficiencia hepática, así como la liberación de mediadores inflamatorios que pueden desencadenar la falla de múltiples órganos.

Normalmente, las arterias proporcionan sangre oxigenada a los órganos. Sin embargo, en el hígado, el suministro de sangre oxigenada proviene tanto de la arteria hepática como de la vena porta. De hecho, la vena porta suministra la mayor parte de la sangre oxigenada en la mayoría de las personas.

Durante la cirugía, baja la presión arterial y el gasto cardíaco. Estas gotas reducen el flujo de sangre oxigenada al hígado. Normalmente, la arteria hepática se dilata o se expande para compensar la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado a través de la vena porta. Sin embargo, en personas con cirrosis, los cambios crónicos en la arquitectura del hígado, como la fibrosis y la nodularidad, afectan la capacidad de la arteria hepática para dilatarse y aumentar el flujo de sangre oxigenada al hígado. Además, los anestésicos también interfieren con la dilatación compensatoria de la arteria hepática, lo que complica el problema.

En otras palabras, las personas con cirrosis tienen problemas para compensar las caídas en el flujo de sangre al hígado, que es causada por la cirugía y la anestesia, así como por la arquitectura hepática alterada. Sin un flujo adecuado de sangre oxigenada al hígado durante la cirugía, una persona puede experimentar daño hepático grave e insuficiencia. 

Tipo de cirugia

Antes de operarse a una persona con enfermedad hepática, es importante considerar si el tipo específico de cirugía realizada colocará a la persona en un riesgo aún mayor de complicaciones.

Durante la cirugía abdominal (piense en laparotomía), cualquier contacto directo con los vasos sanguíneos del hígado puede causar más traumas y daño hepático. Además, el pinchar alrededor de estos vasos sanguíneos puede reducir aún más el flujo de sangre al hígado durante la cirugía.

Las personas con enfermedad hepática grave, como la cirrosis, que necesitan cirugía de emergencia debido a una lesión circulatoria, como una sepsis o un traumatismo, tienen un alto riesgo de morir después del procedimiento.

La cirugía cardiovascular interfiere aún más con el flujo de sangre al hígado y exacerba el problema. Además, los presores (medicamentos administrados para aumentar la presión arterial durante el período perioperatorio) y el bypass cardiopulmonar pueden empeorar la lesión hepática.

Como se mencionó anteriormente, los anestésicos también pueden reducir la presión arterial y el flujo de sangre al hígado y contribuir aún más al daño hepático. Además, en las personas con enfermedad hepática, los anestésicos pueden permanecer más tiempo y no metabolizarse tan fácilmente, lo que resulta en una mayor duración de la acción.

Conclusión

Primero, si sus enzimas hepáticas están simplemente elevadas pero su enfermedad hepática está controlada de otra manera, usted puede ser un buen candidato para la cirugía. En segundo lugar, si tiene hepatitis crónica con una función hepática relativamente buena, todavía puede ser un buen candidato para la cirugía. Tercero, si tiene hepatitis alcohólica y ha dejado de beber por algún tiempo y no tiene una crisis de enfermedad, puede ser un buen candidato para la cirugía.

Tenga en cuenta que solo porque tenga cirrosis no significa que no pueda someterse a una cirugía. Sin embargo, la presencia de cirrosis definitivamente afecta los resultados y, por lo tanto, no debe descompensarse en el momento de la cirugía (piense en ictericia, ascitis, gastrointestinal o varices, hemorragia, etc.).

Si tiene hepatitis aguda o cirrosis descompensada, la cirugía es probablemente una mala idea. Es mejor pensar en el hígado en personas con enfermedades hepáticas graves como hepatitis o cirrosis como un gigante dormido. Esencialmente, los cirujanos operan alrededor de un gigante dormido, y los brotes o la función hepática inhibida secundaria a una cirrosis descompensada hacen que este gigante dormido se sienta muy inquieto.

Las consecuencias de la cirugía en las personas con enfermedad hepática pueden ser bastante graves. Algunas personas experimentan insuficiencia hepática y mueren después de dicha cirugía. Por lo tanto, la recomendación de realizar una cirugía en personas con enfermedad hepática es cuidadosamente considerada por su equipo de atención médica. Además, como paciente, también debe proporcionar un consentimiento informado o aceptar el procedimiento.

Se le debe pedir que brinde un consentimiento informado solo después de que su médico y su equipo de atención médica hayan descrito completamente los riesgos, beneficios y consecuencias del procedimiento. Recuerde que hacerse una cirugía también es una decisión que usted toma.