Un resumen del seguro de medicamentos recetados

Los medicamentos recetados son una parte importante de nuestro sistema de atención médica y pueden presentar un costo de desembolso considerable para muchos estadounidenses. Según un informe publicado en JAMA , casi el 60 por ciento de los adultos en los EE. UU. Usan al menos un medicamento con receta y el 15 por ciento toma cinco o más recetas diferentes.

Los costos de los medicamentos recetados han estado superando la tasa general de inflación desde la década de 1970 , aumentando a una tasa de más del 10 por ciento al año, según el Índice Médico MIlliman. Además, los estudios muestran que el gasto per cápita en medicamentos recetados en los Estados Unidos es más del doble que el de otras naciones industrializadas.

La cobertura de medicamentos recetados es una parte importante de un plan de seguro médico integral, pero a medida que aumentan los precios de los medicamentos, muchas compañías de seguros han puesto más restricciones sobre lo que cubrirán y lo que no cubrirán.

La reforma de salud

Antes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), cerca del 20 por ciento de los planes de seguro no cubrían los medicamentos recetados, según un análisis de HealthPocket . La ACA, que entró en vigencia en 2014, estableció un estándar de beneficios de salud esenciales , que incluye la cobertura de medicamentos recetados en todos los nuevos planes de salud individuales y para grupos pequeños desde 2014.

Los planes para grupos grandes, que en la mayoría de los estados, eso significa que al menos 51 empleados, aunque algunos estados lo establecen como 101 empleados, no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA que no sean la atención preventiva . Sin embargo, la gran mayoría de estos planes brindan cobertura de medicamentos recetados.

Cómo el seguro cubre las recetas

Existe una amplia variación en cuanto a cómo los planes de salud cubren los medicamentos recetados y las reglas pueden variar de un estado a otro. Hay esencialmente tres diseños de beneficios generales que los planes pueden usar.

  • Copagos: los copagos  para medicamentos recetados son un monto fijo que usted paga por medicamentos recetados desde el principio. Los copagos generalmente se establecen en niveles de acuerdo con el formulario del plan. Por ejemplo, un plan puede cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50 por medicamentos del Nivel 1 / Nivel 2 / Nivel 3 , sin deducible u otros costos compartidos .
  • Coseguro: con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de la receta y el seguro cubre el resto. Por lo general, esta es una división de 80/20 o 70/30, lo que significa que usted paga 20 por ciento o 30 por ciento y su seguro cubre el resto. Muchos planes con coseguro requieren que pague el precio completo hasta que haya alcanzado su deducible, luego pague solo un porcentaje del costo total. Sin embargo, algunos planes de coseguro solo requieren el porcentaje hasta que se alcanza el deducible, luego cubren las recetas al 100 por ciento.
  • Deducible de receta: un deducible de receta es independiente de un deducible médico y debe cumplirse antes de que comience la cobertura. Una vez que se alcanza el deducible, se aplica un copago, generalmente establecido de acuerdo con el nivel de medicamentos. Por ejemplo, un plan puede tener un deducible de medicamentos recetados de $ 500, además de un deducible médico de $ 3,500.
  • Deducible integrado: un deducible integrado incluye los costos médicos y de medicamentos recetados. Una vez que se alcanza el deducible completo, se aplican copagos o coseguros de recetas.
  • Máximo de gastos de bolsillo: independientemente de la clase de plan que tenga y las reglas de su estado, la ACA implementó un máximo de gastos de bolsillo  para el año. Similar a los deducibles, un máximo de desembolso puede integrarse con el plan médico o separarse a los beneficios de medicamentos recetados. Este beneficio varía según los planes individuales, pero el máximo de desembolso directo de un plan que cumple con la ley ACA para toda la atención médica (incluidas las recetas) es de $ 7,900 para una persona y de $ 15,800 para una familia. En 2020, eso aumentará a $ 8,200 y $ 16,400.

Formularios

El formulario es la lista de medicamentos que cubrirá su plan de salud. Las aseguradoras de salud pueden desarrollar sus propios formularios y ajustarlos según sea necesario.

Dentro del formulario, los medicamentos se dividen en niveles, con los medicamentos menos costosos que generalmente están en el Nivel 1 y los medicamentos más caros en un nivel más alto.

Los medicamentos de primer nivel tienden a ser medicamentos especializados , incluidos los inyectables y los productos biológicos . Para estos medicamentos, el consumidor generalmente tendrá que pagar un coseguro . Algunos estados tienen restricciones en cuanto a la cantidad que un plan de salud puede requerir que los miembros paguen por medicamentos especializados en un esfuerzo por mantener los medicamentos a precios razonables.

Requisitos del formulario

Bajo la ACA, se requiere un formulario del plan para cubrir:

Aunque todas las categorías generales de medicamentos deben estar cubiertas, los medicamentos específicos no tienen que estar cubiertos por cada plan.

Un ejemplo es la insulina. Todos los planes deben cubrir la insulina de acción rápida, sin embargo, un plan puede cubrir su marca preferida, como NovoLog (insulin aspart) de Novo Nordisk, pero no Lilly´s Humalog (insulin lispro).

Si su medicamento no está cubierto y usted y su médico creen que es un medicamento esencial para su salud, puede presentar una apelación.

Restricciones del formulario

La mayoría de los formularios tienen procedimientos para limitar o restringir ciertos medicamentos. Las restricciones comunes incluyen:

  • Autorización previa: antes de surtir ciertas recetas, es posible que necesite una autorización previa , lo que significa que su médico debe enviar la receta a su seguro antes de que se apruebe la cobertura.
  • Dosificación de atención de calidad:  su plan de salud puede revisar sus recetas para asegurarse de que la cantidad y la dosis sean consistentes con las recomendaciones de la FDA antes de aprobar.
  • Terapia escalonada: algunos planes pueden exigirle que pruebe un medicamento menos costoso antes de aprobar la cobertura de un medicamento más costoso.

Seguro médico del estado

A diferencia de los planes de seguro de salud privados, Medicare Original(Medicare Partes A y B) no cubre medicamentos recetados. Medicare Parte D se estableció en 2003 para brindar cobertura de medicamentos recetados a los afiliados de Medicare y requiere la compra de un plan privado de medicamentos recetados.

Existen algunas vías para obtener cobertura de medicamentos recetados una vez que sea elegible para Medicare, que generalmente tiene 65 años o es menor si cumple con los requisitos de discapacidad. Las opciones son:

  • un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare , que se puede utilizar junto con Original Medicare
  • un  plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (estos planes Medicare Advantage se conocen como MAPD)
  • Cobertura suplementaria de un empleador o el empleador de un cónyuge

Agujero de la dona

Cuando se fundó Medicare Parte D, uno de sus aspectos más confusos fue un ” período sin cobertura “. Esto significa que cuando sus costos de medicamentos recetados alcanzan un cierto umbral, los pacientes son responsables del 100 por ciento de sus costos de medicamentos hasta que alcancen un máximo de desembolso.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluía una disposición para cerrar el período sin cobertura. El proceso se ha implementado gradualmente y, para 2020, se eliminará el período sin cobertura.

Seguro de enfermedad

Medicaid es un programa conjunto federal-estatal que paga la asistencia médica para individuos y familias con bajos ingresos y relativamente pocos activos. Los medicamentos recetados están cubiertos con Medicaid en todos los estados, y los beneficiarios pagan un copago pequeño o nada.

Sin embargo, las personas con doble elegibilidad para Medicaid y Medicarereciben cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare Parte D. Medicare ofrece un programa de Ayuda Adicional , que paga la prima y la mayor parte del costo compartido del plan de medicamentos recetados para los participantes de Medicaid. 

Descuento de medicamentos y planes independientes

Si usted tiene un grandmothered o adquiridos plan que no cubre los medicamentos recetados, o si no está seguro, independiente de prescripción planes de seguro de medicamentos y planes de descuentoestán disponibles.

Estos planes pueden ser ofrecidos por compañías de seguros, farmacias, fabricantes de medicamentos u organizaciones de defensa / afiliación como AARP.

Plan de descuento de medicamentos

Un plan de descuento para medicamentos es diferente al seguro. Los planes son a menudo ofrecidos por cadenas de farmacias y fabricantes de medicamentos. 

En un plan de descuento, se le otorga un porcentaje del costo total, similar al uso de un cupón. Por lo general, usted paga una tarifa mensual o anual y recibe una tarjeta para presentarla a su farmacéutico. Algunos planes, como Refill Wise , son de uso gratuito, pero solo son buenos en ciertas farmacias.

Si necesita una receta que sea costosa, consulte el sitio web del fabricante para obtener un plan de descuento para medicamentos. Algunos cupones solo están disponibles para uso sin seguro, mientras que otros pueden cubrir el copago o el costo del coseguro. 

Incluso con un plan de descuento, aún puede pagar una cantidad considerable por medicamentos de alto costo. Si bien los materiales de marketing pueden decir “hasta un 60 por ciento de descuento”, eso no significa que obtendrá un 60 por ciento de descuento en el costo de cada medicamento.

Cobertura de medicamentos independiente

El seguro de medicamentos recetados está disponible como un plan independiente. Funciona de manera similar al seguro médico: usted paga una prima anual y luego tiene un copago o coseguro en la farmacia.

Estos planes a menudo se ofrecen a través de grandes empleadores, o puede comprar una póliza por su cuenta. El tipo de plan independiente más conocido es Medicare Parte D, aunque existen planes privados. Si está considerando este tipo de plan, lea la letra pequeña con mucho cuidado para que sepa qué está cubierto.