Deducible del seguro de salud: qué es y cómo funciona

Si su seguro de salud incluye uno o más deducibles, terminará pagando de unos pocos cientos de dólares a varios miles de dólares si y cuando necesite atención médica. Comprender qué es este deducible, cómo funciona, cuándo debe pagarlo y cuándo no tiene que pagarlo es parte de usar su seguro de salud de manera inteligente.

¿Qué es un deducible de seguro de salud?

Su deducible es un monto fijo que debe pagar cada año para cubrir el costo de sus facturas de atención médica antes de que su cobertura de seguro de salud se ponga en marcha y comience a pagar (si está inscrito en Medicare, el deducible de la Parte A se basa en los períodos de beneficios). en lugar del año calendario ).

Cómo funciona un deducible: un ejemplo

 Digamos que su seguro de salud requiere un deducible anual de $ 1000, y todos los servicios no preventivos cuentan para el deducible.

  1. En enero, tienes bronquitis.
    1. Cuenta total = $ 200. (Doctor, prescripción.)
    2. Usted paga $ 200.
    3. Su seguro de salud paga $ 0.
    4. $ 200 se acreditan hacia su deducible.
    5. $ 800 restantes antes de que se alcance el deducible.
  2. En abril, encuentras un bulto en tu pecho. El bulto resulta ser benigno; tu estas sana
    1. Cuenta total = $ 4,000. (Médicos, pruebas, biopsia.)
    2. Usted paga $ 800. (Ahora que ha alcanzado su deducible de $ 1000).
    3. Usted paga cualquier copago o coseguro que su plan de salud requiera.
    4. Su seguro de salud paga el resto de la factura.
  3. En septiembre, te rompes el brazo.
    1. Cuenta total = $ 2,500. (Urgencias, médico, rayos X, yeso).
    2. Usted paga copagos y coseguros, pero no deducible.
    3. El seguro de salud paga la factura completa menos su copago y coseguro.
  4. El próximo enero, volverá a comenzar el proceso (algunos planes no siguen el año calendario; en ese caso, su deducible se restablecerá al final de su año del plan).

En la mayoría de los planes de salud, una vez que haya pagado el deducible del año, habrá terminado con los pagos deducibles hasta el próximo año. Cada año, el plan de salud establece un nuevo deducible. A veces es la misma cantidad que el año anterior; a veces sube

Diferentes tipos de deducibles

Algunos planes de salud tienen más de un tipo de deducible.

  • Deducible anual

Este es el tipo de deducible más común y se describe en el ejemplo anterior.

  • Deducible por episodio

A diferencia de un deducible anual, un deducible por episodio ocurre cada vez que obtiene un tipo particular de servicio. Por ejemplo, su seguro de salud puede requerir un deducible de $ 1,000 cada vez que sea hospitalizado (algunos planes se referirán a esto como un copago, pero la magnitud del cargo significa que, desde la perspectiva del consumidor, es similar a un deducible).

Los deducibles por episodio son menos comunes que los deducibles anuales, aunque como se indicó anteriormente, la Parte A de Medicare evalúa los deducibles en función de los períodos de beneficios en lugar de los años calendario, por lo que es posible que tenga que pagar el deducible más de una vez en un año determinado. A la inversa, el sistema Medicare A también garantiza que si está hospitalizado en diciembre y permanece hospitalizado en enero, solo pagará el deducible una vez, en lugar de tener que pagar dos deducibles separados de la misma manera que lo haría con la mayoría de los otros tipos de cobertura de salud. .

  • Deducible fuera de la red

Algunos planes de salud, en particular las PPO , tienen un deducible anual por la atención que recibe de los médicos de la red y un deducible anual más alto por la atención que recibe de proveedores fuera de la red .

Por ejemplo, si su plan de salud tiene un deducible anual dentro de la red de $ 1,000 y un deducible fuera de la red de $ 2,000, su plan de salud comenzará a pagar su atención médica dentro de la red después de que haya pagado $ 1,000 en sus facturas dentro de la red. . Si luego comenzó a ver a un especialista fuera de la red, tendría que pagar $ 2,000 para esa atención fuera de la red antes de que su plan de salud comience a pagar cualquier cosa por su atención fuera de la red. Los $ 1,000 que ya pagó como deducible dentro de la red no cuentan para su deducible fuera de la red.

En algunos planes de salud, cualquier monto que pague para su deducible fuera de la red también cuenta para su deducible dentro de la red. En otros planes de salud, los dos deducibles son totalmente separados (tenga en cuenta que algunos planes simplemente no cubren la atención fuera de la red en absoluto, lo que significa que usted será responsable de la factura completa, sin un límite para los beneficios fuera de la red). -pago de bolsillo, a menos que sea una situación de emergencia).

  • Deducible familiar

Si su póliza de seguro médico cubre a toda su familia, es probable que venga con un deducible familiar. Los deducibles familiares funcionan de manera diferente a los deducibles individuales, y pueden tener deducibles incrustados o funcionar como un deducible agregado . Obtenga más información en ” Cómo funciona el deducible de su familia “. Tenga en cuenta que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud limiten los gastos totales de desembolso de una sola persona (para atención dentro de la red) en un año determinado, incluso si esa persona está cubierta por un plan familiar que tiene un deducible familiar.

Para 2019, el límite superior es de $ 7,900 en costos de bolsillo para una sola persona, incluidos deducibles, copagos y coseguros. Para 20209, HHS ha propuesto un límite superior de $ 8,200. El deducible dentro de la red que una persona individual en un plan familiar puede tener que pagar puede ser tan alto como esa cantidad, pero no más alto.

¿Qué deducible funcionará mejor para mí?

No hay una talla única para todos cuando se trata de deducibles de seguro de salud. Depende de su salud, la cantidad de ahorros que tenga (que estaría dispuesto y podría gastar en atención médica) y las primas mensuales que tendría que pagar por los diversos planes de salud disponibles para usted.

Si su empleador ofrece un seguro de salud, es posible que le permitan elegir entre varios planes con diferentes deducibles, o que solo ofrezcan un plan, en cuyo caso usted no puede opinar sobre el monto del deducible. 

Si compra su propio seguro de salud, podrá elegir entre todos los planes que se ofrecen en su área y, por lo general, habrá numerosos niveles de deducibles para elegir. Incluso en áreas donde solo una aseguradora ofrece planes en el mercado individual, habrá planes disponibles de esa aseguradora con diversos deducibles. 

E incluso si se está cambiando a Medicare, tiene opciones: en casi todas las áreas del país , los planes Medicare Advantage están disponibles con diversos deducibles. Y si opta por Medicare Original , puede comprar un suplemento de Medigap que cubrirá parte o la totalidad del deducible de Medicare Parte A (los planes que cubren el deducible de la Parte B están disponibles actualmente, pero ya no se venderán después de 2019 ).

Entonces, asumiendo que tienes opciones, ¿qué deberías elegir? La sabiduría convencional es que los deducibles más altos funcionan mejor para las personas sanas y las personas sin hijos, mientras que los deducibles más bajos funcionan mejor para las personas con condiciones de salud y / o niños. Pero no siempre es tan sencillo, porque también debe considerar cosas como cuánto tendrá que gastar para comprar cada plan (es decir, las primas mensuales) y si tiene suficiente dinero ahorrado para pagar el deducible, siempre y cuando Necesito atención médica.

Deberá considerar cuánto tendría que gastar en total en cada plan disponible, en el peor de los casos y en un año de rutina. En el peor de los casos, tendrá en cuenta las primas totales y los costos máximos de bolsillo para cada plan. Para un año de rutina, todavía tendrá que sumar las primas totales (ya que las pagará independientemente de la cantidad de atención médica que necesite), pero estará considerando los costos de desembolso para más cosas de rutina. , en lugar de suponer que cumplirá con el límite de desembolso del plan.

En algunos casos, es posible que un plan con un deducible más alto y primas más bajas en realidad termine siendo la mejor solución (en términos de gasto total en primas y costos de bolsillo) si espera que tendrá Gastos médicos sustanciales durante el año. Esta es la razón por la que realmente tiene que ejecutar los números; no solo suponga que un deducible más bajo es siempre el camino a seguir si está anticipando una gran cantidad de costos médicos. A veces, las primas son mucho más altas en esos planes que terminará gastando más de lo que tendría con un plan de deducible más alto.

Si está interesado en ahorrar dinero en una cuenta de ahorros para la salud, tenga en cuenta que deberá inscribirse en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Estos están estrechamente definidos por el IRS ; Usted no puede simplemente elegir cualquier plan con un deducible alto.

Independientemente del plan que elija, debe preguntarse cómo cubriría el deducible si fuera necesario. Incluso si está perfectamente sano y nunca ha necesitado más que la atención preventiva en el pasado, nunca se sabe cuándo puede ocurrir una lesión o enfermedad grave. Si está optando por un plan con un deducible de $ 5,000 porque tiene las primas más bajas, ¿tiene $ 5,000 que usaría para pagar el deducible si fuera necesario? Si no es así, aquí hay algunas ideas para tener en cuenta .

¿ Cuándo no pagas el deducible?

En los Estados Unidos, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , no tiene que pagar un deducible cuando recibe ciertos servicios de atención preventiva de un médico de la red, siempre y cuando su plan de salud no sea un abuelo . Cosas como su mamografía de detección anual , la colonoscopia que recibe cuando cumple 50 años y su vacuna anual contra la gripe no están sujetas al deducible. Su plan de salud pagará por esos servicios preventivos incluso si aún no ha alcanzado su deducible.

Algunos planes de salud, particularmente algunas HMO patrocinadas por el empleador , no requieren un deducible en absoluto. Sin embargo, estos planes generalmente cobran copagos por visitas al médico, recetas médicas, visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones (según un análisis realizado por la Kaiser Family Foundation , el 15 por ciento de los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador no tenía deducibles en 2018).

¿Qué no cuenta para el deducible?

Los gastos de atención médica que no son un beneficio cubierto de su plan de salud no cuentan para el deducible de su seguro de salud a pesar de que haya pagado por ellos. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre inserciones de zapatos ortopédicos , entonces los $ 400 que pagó por un par de ortesis recetadas por su podiatra no cuentan para su deducible. De manera similar, si su plan de salud no cubre la atención fuera de la red, cualquier monto que pague por la atención fuera de la red no se contabilizará para su deducible.

Si su seguro de salud requiere un deducible por episodio, así como un deducible anual, el dinero que pague para el deducible por episodio puede que no cuente para su deducible anual.

Si tiene deducibles separados para la atención dentro de la red y la atención fuera de la red, el monto que ya pagó para su deducible dentro de la red no se tiene en cuenta para su deducible fuera de la red. Dependiendo de las reglas de su plan de salud, la cantidad que ha pagado por su deducible fuera de la red puede que tampoco cuente para su deducible dentro de la red. 

En la mayoría de los planes de salud, los copagos no cuentan para su deducible anual, aunque sí cuentan para el total de sus costos de desembolso para el año. Obtenga más información en “¿Los copagos cuentan para el deducible de su seguro de salud? “