Seguro de salud EPO: qué es y cómo funciona

Organización de proveedores exclusivos (EPO)

¿Ha considerado inscribirse en un plan de salud de EPO? Si es así, entonces es importante entender exactamente qué son estos planes y cómo funcionan, para asegurarse de que el plan satisfaga sus necesidades.

¿Qué pasa si ya tiene seguro de salud EPO? Comprender los entresijos de cómo funciona su EPO le ayudará a usar su plan de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.

¿Qué es una EPO (organización de proveedor exclusivo)?

Un tipo de seguro de salud de atención administrada, EPO significa organización de proveedor exclusivo . El seguro de salud de EPO recibió este nombre porque usted debe obtener su atención médica exclusivamente de los proveedores de atención médica con los que la EPO tiene contrato, o la EPO no pagará la atención.

Al igual que sus primos, PPO y HMO, los planes de salud de EPO tienen reglas de contención de costos sobre cómo obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de su EPO cuando recibe servicios de atención médica, no pagará la atención.

Las reglas de un plan de salud de la EPO se centran en dos técnicas básicas de contención de costos:

  1. Para que los servicios estén cubiertos, debe recibir servicios médicos de médicos y hospitales con los que la OEP ha negociado descuentos.
  2. Los servicios de atención médica se limitan a cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva .

¿Cómo funciona el seguro de salud EPO?

¿Qué necesita saber sobre el uso de su seguro de salud EPO? Asegúrese de leer su póliza de seguro de salud con mucho cuidado. Mantenerse dentro de la red y obtener autorizaciones previas cuando sea necesario puede ahorrarle mucho dinero. Echemos un vistazo a los conceptos más importantes para entender.

Debe utilizar un proveedor dentro de la red

Cada EPO tiene una lista de proveedores de atención médica llamada red de proveedores. Esta red ofrece todos los tipos imaginables de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X, logopedas, oxígeno domiciliario y más.

En un plan de salud de EPO, solo puede obtener servicios de atención médica de proveedores dentro de la red . Si recibe atención fuera de la red , la EPO no la pagará; Usted estará atascado pagando la factura completa a ti mismo. Accidentalmente obtener atención fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una EPO.

En última instancia, es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su EPO. Por ejemplo, no puede suponer que solo porque un laboratorio esté al final del pasillo del consultorio de su médico de EPO, esté dentro de la red con su EPO. Usted tiene que comprobar Del mismo modo, no asuma que la instalación de imágenes que realizó su mamografía el año pasado todavía está dentro de la red con su EPO este año. Las redes de proveedores cambian. Si realiza esa suposición y se equivoca, tendrá que pagar usted mismo la factura completa de la mamografía.

Hay tres excepciones al requisito dentro de la red:

  1. Si la EPO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Si esto le sucede, arregle previamente la atención especializada fuera de la red con la EPO. Mantenga su EPO en el bucle.
  2. Si está en medio de un complejo curso de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de la EPO, y su especialista no es parte de la EPO. Su EPO decidirá si puede o no terminar el curso de tratamiento con su médico actual, caso por caso.
  3. Para verdaderas emergencias. Si está sufriendo un derrame cerebral, un ataque cardíaco u otra verdadera emergencia, debe ir a la sala de emergencias más cercana, ya sea que esté o no dentro de la red con su EPO. Según los términos de la ACA, los planes de salud deben cubrir el costo de la atención de emergencia recibida en el centro más cercano fuera de la red como si fuera atención dentro de la red. Sin embargo, si necesita ser admitido en el hospital desde la ER, su EPO puede solicitarle a la ER fuera de la red que lo transfiera a un hospital de la red para su admisión. Y es importante comprender que incluso si su plan de salud cubre la atención de emergencia fuera de la red como si estuviera dentro de la red, solo pagará la cantidad que considere razonable y habitual.. Pero la sala de emergencias fuera de la red y los médicos no tienen un contrato con su aseguradora, lo que significa que no están obligados a aceptar el pago de la aseguradora como pago total. Todavía pueden enviar una factura de saldo , a menos que las reglas estatales lo prohíban.

No es necesario tener un médico de atención primaria

Su plan de salud EPO no requerirá que tenga un médico de atención primaria (PCP) , aunque obtener un PCP sigue siendo una buena idea.

No necesita tener una referencia para ver a un especialista

Con una EPO no se le pedirá que obtenga una referencia antes de ver a un especialista. Esto hace que sea más fácil ver a un especialista, ya que usted mismo toma la decisión, pero debe tener mucho cuidado de ver solo a los especialistas que están dentro de la red con su EPO. Una ventaja de tener un PCP es que a menudo están familiarizados con los especialistas de su comunidad, y la mayoría de los especialistas tienen intereses especiales dentro de su especialidad, por ejemplo, algunos oncólogos generales pueden tener un interés especial en el cáncer de mama, mientras que otros pueden tener un interés especial En el cáncer de pulmón.

Se le solicitará que obtenga una Autorización previa para servicios caros

Su EPO requerirá que obtenga permiso para algunos servicios, especialmente aquellos que son más costosos. Si un servicio en particular requiere una autorización previa (autorización previa) y si no la recibe, su EPO puede negarse a pagar. La mayoría de las veces, los servicios que requieren autorización son optativos y no servicios de emergencia, por lo que una pequeña demora no será potencialmente mortal.

La autorización previa ayuda a su EPO a mantener los costos bajos al asegurarse de que realmente necesita los servicios que recibe. En planes como HMO que requieren que tenga un médico de atención primaria, su PCP es responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que recibe. Dado que su EPO no requiere que tenga un PCP, utiliza la autorización previa como un mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: la EPO solo paga las cosas que son realmente necesarias desde el punto de vista médico.

Los planes EPO difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben ser autorizados previamente. La mayoría requiere una autorización previa para cosas como las imágenes por resonancia magnética y tomografías computarizadas, los medicamentos recetados costosos, las cirugías, las hospitalizaciones y los equipos médicos como el oxígeno en el hogar. El Resumen de Beneficios y Cobertura de su EPO debe informarle más sobre el requisito de autorización previa, pero debe esperar que cualquier servicio costoso deba ser autorizado previamente.

Aunque su médico puede ofrecerse como voluntario para obtener una autorización previa para usted, en última instancia, es su responsabilidad asegurarse de obtener un servicio autorizado previamente antes de recibir la atención médica. Si no lo hace, su EPO tiene derecho a negarse a pagar por la atención, incluso si la atención fue médicamente necesaria y la recibió de un proveedor de la red. 
La autorización previa lleva tiempo. Ocasionalmente, tendrá la autorización incluso antes de dejar el consultorio del médico. Por lo general, toma unos pocos días. En casos graves, o si hay un problema con la autorización, incluso puede llevar semanas. Consulte nuestros consejos sobre cómo obtener la aprobación de una solicitud de autorización previa .

Usted no tiene que presentar reclamaciones

No tiene que molestarse con las facturas y los formularios de reclamación cuando tiene un seguro de salud EPO ya que toda su atención se brinda dentro de la red. Su proveedor de atención médica dentro de la red factura directamente a su plan de salud EPO por la atención que recibe. Solo será responsable de pagar su deducible, copago y coseguro.

Los requisitos de costo compartido en una EPO son generalmente más bajos de lo que serían en una PPO

El costo compartido es una práctica en la que tanto usted como su compañía de seguros pagan una parte de los servicios y, por lo general, se reducen al mínimo con una EPO. Esto incluye deducibles , copagos y coseguros .

No hay reglas estrictas cuando se trata de costos compartidos en los distintos tipos de planes de salud. Algunas EPO tienen costos compartidos altos, mientras que otros tienen costos compartidos bajos. Pero en general, las EPO tienden a tener un costo compartido más bajo que las PPO. Puede pensar en eso como una compensación por el hecho de que la EPO lo limita a utilizar únicamente proveedores médicos dentro de la red, mientras que los PPO cubrirán una parte de sus costos incluso si consulta a proveedores fuera de la red. Debido a su costo general más bajo y sus primas bajas , una OEP es una de las opciones de seguro de salud más económicas.

Conclusión sobre el seguro de salud EPO

Las EPO tienen algunas características en común con las HMO y otras características en común con las PPO. Como tal, usted podría considerar que una EPO es una raza cruzada entre una HMO y una PPO: como una HMO, debe permanecer dentro de la red del plan. Pero al igual que un PPO, no está obligado a obtener una referencia de su médico de atención premium para ver a un especialista.

A muchas personas les gusta la facilidad de poder programar una cita con un especialista sin consultar a un médico de atención primaria. Al mismo tiempo, esto puede ser a veces un desafío ya que está limitado a ciertos especialistas dentro de su red. Tener una EPO también requiere que se involucre activamente en la planificación de servicios o procedimientos costosos, y lo deja a usted principalmente responsable de completar cualquier autorización previa requerida. En general, la combinación de sus primas bajas y el bajo costo compartido hacen que las EPO sean una buena opción para muchas personas. Si lo encuentra alucinante al comparar diferentes planes, consulte nuestra comparación de HMO, PPO, EPO. y planes POS .