¿El seguro médico cubre la atención médica de personas transgénero?

Incluso con ACA Sección 1557, es complicado

La igualdad de derechos para los transexuales estadounidenses ha tardado mucho en llegar, pero la Ley de Asistencia Asequible (ACA) está avanzando hacia la igualdad en la atención médica . La Sección 1557 de la ACA prohíbe la discriminación en una amplia variedad de motivos para cualquier “programa o actividad de salud” que reciba cualquier tipo de asistencia financiera federal.

Pero eso no significa que todas las personas transgénero aseguradas ahora tengan acceso asequible a cualquier tratamiento médico que necesiten.

Sección 1557 de la ACA.

La Sección 1557 de la ACA ha estado en vigencia desde 2010, pero solo tiene un par de párrafos y es de naturaleza muy general. Para aclarar los requisitos de no discriminación, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Oficina de Derechos Civiles (OCR) publicaron una regla final de 362 páginas para la implementación de la Sección 1557 en mayo de 2016.

La Sección 1557 prohíbe la discriminación basada en las pautas existentes (la Ley de Derechos Civiles, Título IX, la Ley de Edad y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación) que ya son muy familiares para la mayoría de los estadounidenses (es decir, edad, discapacidad, raza, color, origen nacional). y el sexo). La Sección 1557 de la ACA aplica esas mismas reglas de no discriminación a los planes de salud y actividades que reciben fondos federales.

En la regla final, HHS y OCR aclaran que la identidad de género “puede ser masculina, femenina, ninguna, o una combinación de masculino y femenino”. Y la regla prohíbe explícitamente los planes de salud y las actividades que reciben fondos federales de la discriminación contra las personas por su identidad de género o estereotipos sexuales. 

La Sección 1557 se aplica a cualquier organización que brinde servicios de atención médica o seguro de salud (incluidas las organizaciones que tienen planes de salud autoasegurados para sus empleados) si reciben algún tipo de asistencia financiera federal para el seguro de salud o actividades de salud.

Eso incluye hospitales y otras instalaciones médicas, Medicaid , Medicare(con la excepción de la Parte B de Medicare ), planes de salud para estudiantes , Programa de seguro de salud para niños y aseguradoras privadas que reciben fondos federales (incluidos subsidios en los intercambios para sus afiliados de mercado individuales; En ese caso, todos los planes de la aseguradora deben cumplir con la Sección 1557, no solo con sus planes de intercambio individuales. Las organizaciones que deben cumplir con la Sección 1557 se conocen como “entidades cubiertas”.

La mayoría de las disposiciones de la regla final entrarán en vigencia el 18 de julio de 2016, pero si se deben hacer cambios en la estructura de beneficios de un plan de salud, se pueden retrasar hasta el inicio del primer año del plan que comience el 1 de enero de 2017 o después. Entonces, un plan de salud que tenga un año de plan que se extiende de agosto a julio no tendría que implementar los cambios requeridos en la regla final hasta agosto de 2017.

La OCR tiene la tarea de hacer cumplir la Sección 1557, y lo ha estado haciendo desde 2010. Las quejas y la aplicación se manejan caso por caso, y los individuos pueden presentar demandas de discriminación ante un tribunal federal bajo la Sección 1557.

¿La ACA exige que las aseguradoras cubran la cirugía de reasignación de género?

Aunque la regla final para la Sección 1557 es muy detallada y específicamente prohíbe la discriminación basada en la identidad de género, no requiere que las pólizas de seguro de salud “cubran ningún procedimiento o tratamiento en particular para la atención relacionada con la transición”. 

Las reglas tampoco impiden que una entidad cubierta “aplique normas neutrales que rigen las circunstancias en las que ofrecerá cobertura a todos sus afiliados de manera no discriminatoria”. En otras palabras, los procedimientos médicos y quirúrgicos deben ofrecerse de manera no discriminatoria, pero no hay un requisito específico para que las aseguradoras cubran ningún procedimiento específico de atención médica relacionado con personas transgénero, incluso cuando se consideran médicamente necesarios.

La OCR ha explicado que si una entidad cubierta realiza o paga un procedimiento particular para algunos de sus miembros, no puede usar la identidad de género o los estereotipos sexuales para evitar proporcionar ese procedimiento a una persona transgénero. Entonces, por ejemplo, si una aseguradora cubre histerectomías para prevenir o tratar el cáncer en mujeres cisgéneras , tendría que usar criterios neutrales y no discriminatorios para determinar si cubrirá histerectomías para tratar la disforia de género. 

Y la identidad de género no se puede usar para negar un tratamiento que sea médicamente necesario, independientemente de si coincide con el género preferido del individuo. Por ejemplo, a un hombre transgénero no se le puede negar el tratamiento para el cáncer de ovario debido a que se identifica como hombre.

Pero el tema sigue siendo complicado. Antes de la guía emitida en la regla final de la Sección 1557, había 17 estados que impedían específicamente que las aseguradoras de salud incluyeran exclusiones generales para la atención específica de personas transgénero y 10 estados que impedían dichas exclusiones generales en sus programas de Medicaid. Bajo la regla final, las entidades cubiertas en todos los estados tienen prohibido el uso de exclusiones generales para denegar la atención por disforia de género y deben utilizar métodos no discriminatorios para determinar si un procedimiento será cubierto.

Sin embargo, si bien la Sección 1557 es un gran paso hacia la igualdad en la atención médica para los estadounidenses transgénero, no requiere cobertura para la cirugía de reasignación de género y la atención médica relacionada.

Entonces, ¿los planes de seguro de salud cubren la reasignación de género?

Aunque la Sección 1557 ha estado vigente desde 2010, la regla final no llegó hasta seis años después, y las aseguradoras de salud y los proveedores aún están trabajando para resolver los detalles. En particular, dado el hecho de que la regla final sobre la Sección 1557 no requiere que los aseguradores cubran ningún procedimiento en particular, incluso si se considera médicamente necesario, todavía hay un área gris.

Healthcare.gov proporciona información  sobre cómo reportar el sexo de un afiliado en una solicitud de cobertura en los intercambios de seguro de salud en los estados que usan Healthcare.gov, y explica cómo informar sobre discriminación.

Desde 2014,  Medicare ha cubierto la cirugía de reasignación de sexo médicamente necesaria , con decisiones de cobertura que se toman caso por caso, según la necesidad médica. El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) también ha propuesto eliminar su prohibición de pagar la cirugía de reasignación de sexo para los veteranos de Estados Unidos.

este resumen de Aetna  es un buen ejemplo de cómo las aseguradoras de salud privadas pueden cubrir algunos aspectos del proceso de transición de género, pero no todos. 

A medida que se implementa la regla final sobre la Sección 1557, es probable que haya más planes de salud que opten por cometer errores al cubrir la cirugía de reasignación de sexo. La Universidad de Vanderbilt anunció en junio de 2016 que comenzarían a cubrir las cirugías de transición de género en su plan de salud estudiantil, y la ciudad de Portland, Maine comenzará a cubrir la atención médica específica para personas transgénero a partir de enero de 2017. 

Pero también en junio de 2016, la junta de la Biblioteca Pública de Cincinnati votó unánimemente  para no agregar ningún corredor al plan de seguro actual de la biblioteca. Los pasajeros que se consideraron incluyeron atención médica para personas transgénero, cirugía bariátrica y tratamiento de infertilidad. La biblioteca tiene cobertura a través de Anthem, y el proveedor ofrece un anexo opcional que la biblioteca podría comprar para cubrir la atención médica de personas transgénero.

Pero una biblioteca no se considera una entidad cubierta bajo la Sección 1557 de la ACA, porque su negocio principal no es la provisión de atención médica, seguro médico o servicios relacionados con la salud. Como tales, son un ejemplo de una organización que puede no tener que cumplir con los requisitos de no discriminación de la Sección 1557 en los beneficios de seguro de salud de sus empleados. 

Un enfermero transexual que trabaja para Dignity Health, con sede en San Francisco, demandó a su empleador en junio de 2016 por motivos de discriminación, porque el plan de salud del hospital no cubre el tratamiento para la disforia de género. Prácticamente todos los hospitales son entidades cubiertas bajo la Sección 1557, pero el hospital afirma que el plan de salud de sus empleados no es discriminatorio porque no cubre los “trastornos de personalidad” en general (a diferencia de ser específicamente discriminatorio hacia los empleados transgénero).

La demanda argumenta que la disforia de género no es un trastorno de personalidad, pero el caso destaca el hecho de que la Sección 1557 todavía permite una interpretación algo subjetiva, caso por caso.

Es probable que este problema enfrente un debate legal prolongado durante los próximos años, especialmente dado que los beneficios de salud esenciales de la ACA no incluyen específicamente la atención médica para personas transgénero, y el hecho de que la regla final de la Sección 1557 no requiere explícitamente que los planes de salud cubran aspectos específicos. Procedimientos médicos relacionados con la reasignación de género, independientemente de la necesidad médica.

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I am Dr. Christopher Loynes and I specialize in Bone Marrow Transplantation, Hematologic Neoplasms, and Leukemia. I graduated from the American University of Beirut, Beirut. I work at New York Bone Marrow Transplantation
Hospital and Hematologic Neoplasms. I am also the Faculty of Medicine at the American University of New York.