Una visión general de los planes de seguro de salud

Es probable que tenga un seguro de salud: solo un 13.7 por ciento de los estadounidenses no tienen seguro (aunque eso representa un aumento de menos del 11 por ciento a finales de 2016). Pero a menos que haya tenido experiencia en el uso de su plan de seguro médico para un tratamiento médico significativo, es posible que no haya prestado mucha atención a los detalles de su cobertura. Y si ha tenido que comprar su propia cobertura o seleccionar entre varias opciones ofrecidas por su empleador, es posible que las opciones le hayan resultado abrumadoras o confusas.

Independientemente de dónde obtenga su seguro de salud, es importante entender la terminología utilizada para describir las pólizas y la cobertura  y poder comparar planes. Saber cómo funciona su plan, antes de que necesite usarlo, es esencial; no quiere estar ordenando los detalles de su cobertura mientras está sentado en una habitación de hospital.

¿Dónde puede acudir en busca de ayuda?

Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro de salud de un empleador. Alrededor de un tercio de la población de los EE. UU. Tiene cobertura bajo  Medicaid  o  Medicare  y aproximadamente el seis por ciento tiene cobertura comprada en el mercado individual, incluidos los planes comprados en el intercambio y los planes fuera del intercambio.

[“fuera de intercambio” significa planes comprados directamente de una compañía de seguros (con o sin la asistencia de un corredor) en lugar de a través del intercambio. Mientras estos planes sean de cobertura médica mayor individual (y no de seguro de salud a corto plazo ), siguen cumpliendo con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, aunque se vendan fuera del intercambio

La ayuda con la selección del plan, la inscripción y el uso de su cobertura siempre está disponible, independientemente de dónde obtenga su cobertura. Si su empleador ofrece cobertura de seguro de salud, no tenga miedo de hacer preguntas. Si hay un departamento de recursos humanos en su empresa, ayudarlo a comprender sus beneficios es parte de su trabajo.

Si trabaja para un empleador más pequeño que no cuenta con un equipo dedicado de recursos humanos, pueden dirigirlo a recursos que pueden ayudarlo, como la compañía de seguros de salud, el agente que ayudó al empleador a elegir la cobertura, el seguro de salud para pequeñas empresas intercambio si su estado todavía tiene una , o una compañía de beneficios / nómina de terceros que utiliza el empleador. Cada vez que esté verificando los datos de beneficios o reclamaciones, solicite detalles por escrito para que esté seguro de que la información es correcta.

En el caso de comprar su propio seguro de salud, los corredores están disponibles para brindar asistencia en línea, por teléfono o en persona, y no hay cargos por sus servicios. Los corredores pueden ayudarlo a comparar planes dentro y fuera del intercambio . Si sabe que desea utilizar el intercambio de seguro de salud, hay navegadores y asesores certificados para inscribirse que lo ayudarán. Para encontrar el intercambio en su estado, puede comenzar en Healthcare.gov y seleccionar su estado. Si estás en un estado que tiene su propio intercambio , serás dirigido a ese sitio.

Para Medicaid o el Programa de seguro médico para niños (CHIP), su agencia estatal puede ayudarlo a comprender los beneficios disponibles para usted, si es elegible, y ayudarlo con el proceso de inscripción. También puede inscribirse en Medicaid o CHIP a través del intercambio de seguro de salud en cada estado.

Si es elegible para Medicare, puede usar su Programa estatal de asistencia en seguros de salud como recurso. También hay corredores en todo el país que ayudan a los beneficiarios a inscribirse en los planes Medicare Advantage o en la cobertura complementaria de Original Medicare.

Decisiones, Decisiones, Decisiones

En algunos casos, las opciones de su plan pueden ser limitadas, como si su empleador ofrece solo un plan único. Pero la mayoría de las personas tienen algunas opciones cuando se trata de seleccionar su seguro de salud. Su empleador puede ofrecer una variedad de planes con diferentes niveles de cobertura y primas mensuales. Si compra su propio seguro de salud, puede seleccionar cualquiera de los planes disponibles en el mercado individual en su área (dentro o fuera del intercambio, aunque los subsidios de primas solo están disponibles en el intercambio).

Si es elegible para inscribirse en Medicare, tendrá la opción  de elegir un  plan Medicare Advantage o seguir con Original Medicare y decidir si lo complementa con la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y Medigap (hay algunos condados donde están los planes Medicare Advantage). no disponible).

Para todos los tipos de cobertura, excepto Medicaid / CHIP, se aplican períodos anuales de inscripción abierta. Sin embargo, hay períodos de inscripción especiales disponibles si experimenta ciertos eventos de la vida que califican, como la pérdida involuntaria de la cobertura o el matrimonio. No hay una talla única para el seguro de salud. El plan que será mejor para usted depende de una variedad de factores:

  1. ¿Tienes alguna condición preexistente? Esto ya no es un problema en términos de disponibilidad de cobertura ya que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio prohibió la suscripción médica a partir de 2014 (aunque los planes Medigap todavía están suscritos médicamente si no se encuentra en su ventana de inscripción inicial o uno de los muy limitados períodos de inscripción especial que aplicar a los planes de Medigap). Pero definitivamente será un factor en términos de elegir un plan, porque los beneficios, la exposición de su bolsillo, la lista de medicamentos cubiertos (formulario) y la red de proveedores varían considerablemente de un plan a otro.
    Si un miembro de su familia tiene condiciones preexistentes o está anticipando gastos médicos significativos para el próximo año, puede considerar inscribir a la familia en planes separados, con una cobertura más sólida para el miembro de la familia que se espera que necesite más atención médica durante el año.
  2. ¿Toma algún medicamento recetado?  Asegúrese de verificar los formularios de los planes de salud que está considerando. Puede encontrar que un plan cubre sus medicamentos en un nivel de menor costo que otro o que algunos planes no cubren sus medicamentos en absoluto. Los planes de salud dividen los medicamentos cubiertos en categorías, generalmente etiquetados como Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3 y Nivel 4 (a veces también hay un Nivel 5). 
    Los medicamentos en el Nivel 1 son los menos costosos, mientras que los del Nivel 4 o 5 son en su mayoría medicamentos especializados. Los medicamentos en el Nivel 4 y 5 generalmente están cubiertos con coseguro (usted paga un porcentaje del costo) en lugar de un copago de tarifa plana. Dado el alto precio de etiqueta en medicamentos especializados, algunas personas terminan cumpliendo con el máximo de desembolso de su planmuy temprano en el año si necesitan medicamentos caros de nivel 4 o 5. Sin embargo, algunos estados han implementado límites en los costos de los pacientes por medicamentos especializados . 
    Si se está inscribiendo en Medicare, puede usar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare  cuando se inscribe por primera vez y cada año durante la inscripción abierta. Le permitirá ingresar sus recetas y lo ayudará a determinar qué plan de recetas funcionará mejor.
  1. ¿Actualmente recibe atención médica de un médico u hospital en particular?  Las redes de proveedores varían de un proveedor a otro, así que compare las listas de proveedores para los distintos planes que está considerando. Si su proveedor no está dentro de la red, es posible que aún pueda utilizar ese proveedor pero con un costo de desembolso más elevado  o que no tenga cobertura fuera de la red. 
    En algunos casos, deberá decidir si vale la pena pagar las primas de seguro de salud más altas para su proveedor actual. Si no tiene una relación particularmente bien establecida con un médico específico, es posible que la selección de un plan con una red limitada pueda resultar en primas más bajas.
  2. ¿Está anticipando alguna atención médica costosa en el próximo año?  Si sabe que va a tener una próxima cirugía, por ejemplo, o si planea tener un bebé, es probable que tenga sentido pagar primas más altas a cambio de un plan con un límite de desembolso más bajo. Tenga en cuenta que puede obtener un mejor valor de un plan con un límite de desembolso total más bajo, independientemente de cuánto le exija el plan que pague por servicios individuales antes de alcanzar ese límite de desembolso. 
    Por ejemplo, si sabe que va a necesitar un reemplazo de rodilla, un plan con un límite de desembolso total de $ 3,000 podría tener un mejor valor que un plan con un límite de desembolso de $ 5,000. Incluso si el último plan ofrece copagos para las visitas al médico, el plan anterior cuenta las visitas de su médico hacia el deducible.
    En última instancia, sería un mejor acuerdo pagar el costo total de sus visitas al médico si sabe que todos sus gastos de atención médica en servicios cubiertos cesarán una vez que alcance los $ 3,000 en el año. Conseguir un copago, en lugar del costo total, para una visita al médico es ventajoso a corto plazo. Pero para las personas que van a necesitar atención médica extensa, el límite total de los gastos de desembolso puede ser un factor más importante.
  1. ¿Viajas mucho?  Es posible que desee considerar un PPO con una red amplia y una cobertura sólida fuera de la red. Esto será más costoso que un HMO de red estrecha, pero la flexibilidad que ofrece en términos de permitirle utilizar proveedores en múltiples áreas podría valer la pena. Si se está inscribiendo en Medicare, sus planes de viaje probablemente harán de Medicare Original, más la cobertura complementaria, una mejor opción que Medicare Advantage, ya que Medicare Advantage tiene redes limitadas de proveedores que tienden a ser localizadas.
  2. ¿Cuál es tu tolerancia al riesgo?  ¿Prefiere gastar más en primas cada mes en el comercio por gastos de bolsillo más bajos? ¿Es un copago en el consultorio del médico, en lugar de pagar por toda su atención hasta que alcanza su deducible, vale las primas más altas? ¿Tiene dinero en ahorros que podrían usarse para pagar sus costos de atención médica si opta por un plan con un deducible más alto?
    Estas son preguntas que no tienen una respuesta correcta o incorrecta, pero entender cómo se siente al respecto es una parte clave para elegir el plan de salud que le proporcionará el mejor valor. Las primas mensuales deberán pagarse independientemente de si utiliza un millón de dólares en atención médica o no utiliza ninguna. Pero más allá de las primas, la cantidad que pagará durante todo el año dependerá del tipo de cobertura que tenga y de cuánta atención médica necesite. 
    Todos los planes no exentos cubren algunos tipos de atención preventiva sin costo compartido, lo que significa que no hay copago y no tiene que pagar su deducible por esos servicios. Pero más allá de eso, la cobertura para otros tipos de atención puede variar sustancialmente de un plan a otro. Si selecciona el plan con las primas más bajas, tenga en cuenta que es probable que sus costos sean más altos si y cuando necesite atención médica.
  1. ¿Desea poder contribuir a una Cuenta de ahorros para la salud (HSA)?  De ser así, deberá asegurarse de inscribirse en un Plan de salud con deducible alto (HDHP) que esté calificado para HSA. Estos planes cubren la atención preventiva antes del deducible, pero nada más. Los planes calificados para HSA tienen requisitos de deducible mínimo junto con límites en los costos máximos de desembolso. 
    Usted o su empleador pueden financiar su HSA y no hay una disposición de “usarlo o perderlo”. Puede usar el dinero para pagar los gastos médicos con dólares antes de impuestos, pero también puede dejar el dinero en la HSA y dejarlo crecer. Se transferirá de un año a otro y siempre se puede usar, libre de impuestos, para pagar gastos médicos calificados, incluso si ya no tiene un plan de salud calificado por HSA.